Плевральная пункция при пневмотораксе: Плевральная пункция (торакоцентез, плевроцентез) — диагностика пункции плевральной полости, цена в СПб

30. Пункция плевральной полости.

Виды
плевральной пункции:

1.
диагностическая (зачастую переходит в
лечебную)

2.
лечебная

Показания
к плевральной пункции:

1.
скопление жидкости в плевральной полости
(гемоторакс, хилоторакс, экссудат при
пневмонии, раке легкого)

2.
скопление воздуха в плевральной полости
– пневмоторакс (закрытый, открытый,
клапанный)

Методика
пункции:

1.
Необходимые инструменты: а. толстая
игла б. резиновая или силиконовая трубка
в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный
аспиратор г. кровоостанавливающий
зажим.

2.
Пункция проводится при поднятой и
заведенной за голову руке на стороне
пункции (т.к. в этом случае расширяются
межреберные промежутки)

3.
Пункция проводится по верхнему краю
нижележащего ребра (меньше опасность
повредить сосудисто-нервный пучок)

4.
Делаем местную анестезию новокаином в
месте предполагаемой пункции.

5.
Натягиваем кожу и иглой с трубкой,
зажатой зажимом, под прямым углом к
поверхности тела пунктируем грудную
клетку:

а)
при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье
по средней подмышечной линии

б)
при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по
средней ключичной линии

6.
При значительном выпоте в плевральной
полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать,
т.к. это может вызвать резкое падение
сердечного выброса.

Ошибки
при выполнении плевральной пункции:

1.
Повреждение легкого (при пункции выше
8-ого межреберья)

2.
Повреждение печени (при пункции ниже
8-ого межреберья: темная или алая кровь
без пузырьков воздуха)

На
основе техники плевральной пункции
разработана торакоскопия (видеоторакоскопия),

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

Пульмонэктомия
– удаление целого легкого.

Показания:
а. злокачественные опухоли б. некоторые
формы туберкулеза в. бронхоэктатическая
болезнь и др.

Техника
пульмонэктомии:

1.
Переднебоковая или заднебоковая
межреберная торокотомия.

2.
Выделяем легкого из интраплевральных
спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную
плевру.

3.
Выделяем элементы корня легкого.
Обработку легочных сосудов и бронхов
производим изолированно, начиная с
легочной артерии. При раковых поражениях
начинают с вены (чтобы избежать возможности
метастазирования опухоли).

4.
Перевязываем легочную артерию, накладывая
и завязывая вначале первую центральную
лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и
завязываем вторую периферическую
лигатуру, а затем между ними накладываем
третью прошивную лигатуру для надежного
закрытия культей сосудов. Между второй
и третьей лигатурой пересекаем сосуд.
Аналогичные действия выполняем с
легочной веной и бронхиальными артерией
и веной.

5.
Накладываем зажим на бронх, оставляя
культю 5-7 мм и производим пересечение
бронха таким образом, чтобы обе губы
были равной длины. Культю бронха
обрабатываем бронхоушивателем или
накладываем ряд ручных П-образных швов.

6.
Удаляем легкое.

7.
Производим плевризацию легочной ткани
медиастинальной плеврой.

8.
Проверяем герметичность бронхиальной
культи (теплый изотонический раствор
хлорида натрия наливают в плевральную
полость – отсутствие пузырьков воздуха
свидетельствует о герметичности
бронхиальной культи).

9.
Выполняем дренирование плевральной
полости через прокол в грудной стенки
на уровне 8-9 межреберья по средней
подмышечной линии.

10.
Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Лобэктомия
– удаление доли легкого.

Показания:
а. хронические гнойные процессы (абсцессы,
бронхоэктазы) б. опухоли в пределах
одной доли в. туберкулезные каверны

Техника
лобэктомии (на примере нижней доли
правого легкого):

1.
Передне-боковая торокотомия с пересечением
пятого и шестого ребер

2.
Выделяем легкое из интраплевральных
спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную
плевру.

3.
Тупо разделяем междолевую щель между
нижней и вышележащими долями и в глубине
щели находим место деления главного
бронха на долевые бронхи, а также артерии,
идущие к верхней и средней доле

4.
Ниже отхождения среднедолевой артерии
перевязываем и пересекаем конечный
ствол легочной артерии, идущий к нижней
доле.

5.
Пересекаем долевой бронх и накладываем
ручной или механический шов. Культя
бронха должна быть короткой и не лишенной
серозного покрова.

6.
Удаляем нижнюю долю легкого.

7.
Осуществляем плевризацию культи с
помощью медиастинальной плевры и
подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю
легкого.

8.
Осуществляем дренирование плевральной
полости и послойно ушиваем рану грудной
клетки.

Сегментэктомия
– удаление сегмента легкого.

Показания:
а. туберкулезная каверна б. эхинококковая
и бронхогенные кисты

Техника
сегментэектомии:

1.
Соответствующая торакотомия в зависимости
от расположения пораженного сегмента.

2.
Пневмолиз, осматриваем легкое с целью
выявить границы патологического процесса

3.
Рассекаем медиастинальную плевру над
корнем легкого и ориентируясь по долевому
бронху продвигаемся кнаружи до
сегментарного бронха.

4.
Выделяем и перевязываем легочную артерию
и вену по общим правилам.

5.
В первую очередь пересекаем сегментарный
бронх, затем сосуды.

6.
Подтягивая за зажим, наложенный на бронх
и пересеченные сосуды, тупо отделяем
пораженный сегмент легкого от здоровй
ткани. Рассекаем висцеральную плевру
и удаляем пораженный участок.

7.
Тщательный гемостаз раны, на раздутом
легком добиваемся надежной герметизации.

8.
Узловыми шелковыми швами производим
плевризацию ложа удаленного сегмента
листками медиастинальной плевры.

9.
Через дополнительный разрез в плевральную
полость вставляем дренажную трубку и
налаживаем активную аспирацию. Послойно
ушиваем рану грудной клетки.

что это, показания и противопоказания, подготовка

15 марта 2019

Пункция подразумевает под собой прокол какого-либо органа, или полости — например, патологических полостей (абсцесс, киста, гематома), костей, плевральной полости, спинномозгового канала, мочевого пузыря, брюшной полости и др.

В хирургии достаточно часто применяют пункцию плевральной полости (плевральную пункцию), или плевроцентез — как с диагностической, так и с лечебной целью. Метод проведения диагностической и лечебной плевральной пункции одинаковый, но показания различны. Каждый врач, даже не хирургической специальности, должен знать, как проводить плевроцентез. Так она может понадобиться в случае экстренной медицинской помощи при пневмо-, или гидротораксе.

Далее в статье расскажем более детально про пункцию плевральной полости, ознакомимся с показаниями и противопоказаниями к данной манипуляции, особенностях предварительной подготовки к процедуре и этапах ее проведения.

Что такое плевральная пункция. Показания и противопоказания к ее проведению

Плевральная пункция, или плевроцентез — это малоинвазивная диагностическая и лечебная манипуляция, которая заключается в проколе специальной полой иглой плевры с целью доступа к плевральной полости и ее содержимому.

Когда может понадобиться плевральная пункция? Показания к данной процедуры можно поделить на диагностические и терапевтические. Итак, диагностические показания к плевроцентезу включают следующее:

• Наличие в плевральной полости жидкости неизвестной этиологии. Это может быть транссудат, экссудат, гнойное содержимое, кровь, лимфа
• Наличие в плевральной полости воздуха
• Наличие у пациента таких симптомов, как боль при кашле или глубоком вдохе, одышка, асимметрия грудной клетки в случае исключения таких заболеваний, как сердечная недостаточность, цирроз печени и др.

К плевроцентезу (плевральная пункция) показания могут быть и терапевтическими, а именно:

• Пневмоторакс
• Гидроторакс
• Пневмогидроторакс
• Эмпиема плевры
• Хилоторакс

Существуют ли к процедуре плевральная пункция противопоказания? Как и в случае любой лечебной, или диагностической манипуляции, плевроцентез имеет свои противопоказания. Абсолютных противопоказаний к плевральной пункции нет, но в ряде случаев от нее следует воздержаться.

Итак, для проведения диагностическо-лечебной процедуры плевральная пункция противопоказания включают следующее:

• Наличие неконтролируемого, безостановочного кашля
• Анатомические особенности грудной клетки, которые не позволяют провести плевроцентез качественно
• Сопутствующие серьезные заболевания легких
• Нарушение свертываемости крови
• Инфицирование кожи в месте манипуляции
• Незначительное количество жидкости в плевральной полости

Как подготовится к плевральной пункции

Нужна ли к процедуре плевральная пункция подготовка пациента и в чем она заключается? Обычно какая-либо специальная подготовка пациента к плевральной пункции не требуется.

Предварительно перед процедурой рекомендуется сдать анализы крови, в частности, оценить показатели свертываемости крови, провести ЭКГ и УЗИ плевральной полости, или рентгенографию.

Последнее лучше всего делать непосредственно в день проведения пункции.

Максимально безопасно и качественно пункция может быть проведена только при условии полного спокойствия пациента. Поэтому, если пациент страдает сильным, изнуряющим кашлем, перед плевроцентезом (плевральная пункция) подготовка должна включать прием противокашлевых средств.

Кроме этого, непосредственная подготовка пациента к плевральной пункции включает:

• В день процедуры пациенту следует воздержаться от приема пищи и жидкости
• Пациенту следует обеспечить максимально удобное положение — обычно сидя, несколько наклонившись вперед, опершись руками на стол, или спинку стула

Как проводится плевральная пункция

Проведение плевральной пункции не являет собой ничего сложного. Главное — правильно определить место прокола. Пунктирование плевральной полости при пневмотораксе проводиться во ІІ межреберье по среднеключичной линии, если пациент сидит, и в V-VI межреберье в положении стоя. При гидротораксе плевральную пункцию проводят в VII-IX межреберье по лопаточной, или задней подмышечной линии. Определяется место пункции перкуторно, поможет также рентгенография, УЗИ.

Проведение плевральной пункции включает следующие этапы:

• Антисептическая обработка места пункции
• Анестезия
• Пункционной иглой проводится прокол по верхнему краю ребра
• Проведение иглы внутрь до появления чувства провала, которое свидетельствует о вхождении в плевральную полость
• Эвакуация жидкости. Не рекомендуется эвакуировать однократно более, чем 1000 мл жидкости
• Извлечение иглы и заклеивание прокола лейкопластырем
• Проведение контрольной рентгенографии.

Пункция плевральной полости под УЗ

Пункция плевральной полости под УЗ-контролем

Плевральная пункция (плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при возникновении синдрома гидроторакса (появления жидкости в плевральной полости). Основными признаками данной патологии является появление одышки (чувство нехватки воздуха) и появление тянущих болей со стороны поражения. Данный синдром возникает при таких заболеваниях как пневмония, плеврит, эмпиема плевры; Кроме того, подобная картина может быть при кровотечении в плевральную полость (гемоторакс), при опухолевом поражении органов грудной клетки.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, осмотра пациента, аускультации и перкуссии грудной клетки.

Аускультация

Перкуссия

Обязательным является подтверждение диагноза с помощью рентгенографии (флюорографии) и УЗИ органов  грудной клетки.

Рентгенография  УЗИ

Плевральная пункция позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью плевральной пункции эвакуируют патологическое содержимое из плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства).

Обычно пункцию осуществляют в положении пациента сидя. Для процедуры используются специальные одноразовые герметичные наборы. Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки.

В нашей клинике данная процедура выполняется под ультразвуковой навигацией, то есть мы во время пункции при помощи УЗИ постоянно контролируем положение иглы в плевральной полости, что сводит к абсолютному минимуму возможность повреждения органов плевральной полости и развития осложнений.

Плевральная пункция — это не больно и не страшно. Продолжительность процедуры составляет около 15-20 минут. В некоторых случаях возможно выполнение плевральной пункции амбулаторно с последующим наблюдением в течение 1,5-2 часов в условиях дневного стационара, то есть не обязательно потребуется госпитализация в больницу.

Ведение пациентов с плевритом различного происхождения

1. Пункция плевральной полости (прокол грудной клетки в межреберье).

Показания: экссудативный плеврит любой этиологии

Противопоказания: адгезивный (сухой) плеврит

Скопление жидкости в плевральной полости всегда следствие иного заболевания, не всегда связанного с грудной клеткой. Чаще всего плевритом осложняются: пневмония, злокачественные опухоли легких, молочной железы, плевры, туберкулез и т.д.

Пункция плевральной полости выполняется с 2 целями.

Первая цель – диагностическая. Полученную жидкость отправляют на исследование, что может помочь в установлении диагноза. Например, можно обнаружить опухолевые клетки, гноеродные микробы, палочку Коха и т.д.

Вторая цель – лечебная. Многие пациенты с плевритом страдают одышкой, поэтому удаление жидкости из плевральной полости устраняет и одышку. Кроме того, в некоторых ситуациях возможно введение в плевральную полость лекарственных препаратов (гормоны, антибиотики, протеолитические ферменты).

Техника выполнения плевральной пункции.

Опишем классический вариант выполнения плевральной пункции.

Пациента усаживают спиной к врачу. Производится обработка кожи раствором антисептиков. Анестезия местная инфильтрационная (Новокаин, Лидокаин или более современные анестетики). Игла вводится в 9 межреберье по вертикальной линии условно проведенной через центр лопатки). Далее через иглу вводится проводник, напоминающий очень толстую леску. Игла удаляется, а по леске вводится катетер, через который производится удаление жидкости. После удаления лески из катетера, к нему подключают либо шприц, либо вакуумный аспиратор и удаляют всю жидкость. При правильно выполненной анестезии вся процедура практически безболезненная.

Осложнения.

Как и после любой медицинской процедуры возможны осложнения от плевральной пункции. Частота их мала и они как правило быстро устранимы. К наиболее частым осложнениям относят: пневмоторакс, коллапс, реже кровотечения.

2. Лечение плеврита у онкологических пациентов.

Показания: Экссудативный плеврит онкологического генеза, имеющий упорное течение и необходимость частых плевральных пункций.

Главная цель лечения онкоплеврита – заключается в облегчении симптомов болезни, а следовательно – любая методика будет паллиативной (не устраняет главную причину, т.е. рак).

Для лечения плеврита у онкобольных используют:

Химический плевродез – введение в плевральную полость веществ, способных вызвать массивное образование спаек и как следствие заращение плевральной полости. В таких условиях жидкость в плевральной полости не может накопиться. Для индукции плевродеза используют тальк, некоторые антибиотики, кислоты и т. д. Выполнение плевродеза требует госпитализации в стационар для наблюдения за пациентом после внутриплеврального введения препаратов.

Осложнения

Бывают ситуации, когда не удается достичь желаемого результата с первого раза и процедуру придется повторять повторно. У некоторых пациентов процесс образования спаек сопровождается болевым синдромом.

Амбулаторное дренирование плевральной полости. В условиях стационара в плевральную полость вводится специальная дренажная система (трубка) к которой подключается мешок-контейнер для сбора экссудата. Пациент в дальнейшем самостоятельно меняет контейнеры по мере их заполнения.

Осложнения

При неправильном уходе возможно инфицирование плевральной полости.

3. Биопсия плевры при плеврите неясного генеза.

Показания: наличие экссудативного плеврита без видимых на то причин.

Бывают ситуации, когда установить причину плеврита «простыми» способами нельзя. Никакие лабораторные или инструментальные методы обследования не позволяют сделать заключение о причине возникновения плеврита. В то же время, понимая, что плеврит не может развиться «просто так», возникает необходимость более точной диагностики. Для этой цели используется биопсия плевры.

Методика биопсии плевры.

На сегодняшний день, самым информативным методом диагностики при плеврите неясного (не уточненного) генеза – является видеоторакоскопия и биопсия плевры.

Операция выполняется под общей анестезией (наркоз). В плевральную полсть через 1,5-2 сантиметровый разрез вводится специальная видеокамера, которая позволяет детально осмотреть плевру и выбрать участок для биопсии. После чего делается еще один или два 1,5 сантиметровых разреза для инструментов. Плевра покрывающая ребра отслаивается (примерно 5*5 см) и извлекается наружу. Далее в плевральную полость вводится дренажная трубка. Разрезы зашивают. Средний период пребывания в стационаре после биопсии плевры 4-5 дней.

Полученный материал отправляется для микроскопического исследования. В большинстве случаев удается найти микроскопические патоморфологические признаки болезни и назначить соответствующее лечение.  

Осложнения

Биопсия плевры – это операция и осложнения, возникающие после нее возможны, как и после любой другой операции, хотя они крайне редки: кровотечения, послеоперационные нагноения, осложнения связанные с наркозом.

Публикации в СМИ

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.
Классификация и этиология
• По этиологическому признаку: травматический, спонтанный, искусственный •• Травматический ••• Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы ••• Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения ••• Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции •• Спонтанный ••• Неспецифический: разрыв булл, кист, разрыв лёгкого спайками, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления (в сочетании с эмфиземой средостения), эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода ••• Туберкулёзный: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов •• Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической — для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

• Классификация по патофизиологическому механизму •• Закрытый пневмоторакс — после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное •• Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой •• Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном лёгком и сосудах. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная недостаточность
Факторы риска • Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода) • Игра на духовых музыкальных инструментах • Энергичные или длительные физические нагрузки • Высотные полёты • Ныряние • ХОБЛ (особенно эмфизема) • Пневмокониозы • Туберкулёз • Опухоли лёгких • Абсцессы лёгких • Муковисцидоз • Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocystis carini (у больных СПИДом) • Интубация трахеи с ИВЛ • Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса–Данло).

Патологическая физиология • Сдавление лёгкого • Смещение органов средостения в противоположную сторону (при напряжённом пневмотораксе) • Шунтирование неоксигенированной крови из спавшегося лёгкого в большой круг кровообращения • Образование серозного экссудата (раздражение плевры) • Подкожная эмфизема • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6–12 сут • Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться так называемое парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.
Клиническая картина • Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка • При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану • При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь • Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе • Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное • Движения грудной клетки асимметричны • Тимпанический перкуторный звук • Аускультативно — ослабление дыхания • Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен • При неосложнённом неспецифическом спонтанном пневмотораксе состояние больных, как правило, компенсировано.
Лабораторные исследования • pH <7,35 • paО2 <80 мм рт.ст • paCО2 >45 мм рт.ст.
Специальные исследования — рентгенография органов грудной клетки • Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону • Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха • У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум.
Дифференциальная диагностика • Гемоторакс • Выпотной плеврит • Асфиксия • Перикардит • ИМ • ТЭЛА • Диафрагмальная грыжа • Расслаивающая аневризма грудной аорты • Гигантские кисты и буллы лёгких • Однолёгочная эмфизема (синдром МакЛеода) • Лобарная эмфизема.

ЛЕЧЕНИЕ • Немедленная госпитализация в хирургическое отделение • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха • Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости. Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс), неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, облитерация полости плевры для предупреждения рецидива. Возможны торакоскопические операции • Открытый пневмоторакс •• Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоёв марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка •• Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого •• Дренирование плевральной полости • Клапанный пневмоторакс •• Декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа •• Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости •• Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.
Осложнения • Синдром шокового лёгкого • Пиопневмоторакс • Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.

МКБ-10 • J93 Пневмоторакс

Дренирование плевральной полости в Санкт-Петербурге

Что такое пневмоторакс?

Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, в результате чего происходит полный или частичный коллапс (спадание) лёгкого с нарушением его функции. Это приводит к гипоксии и дыхательной недостаточности. Открытый пневмоторакс возникает, как правило, при ранениях грудной клетки, закрытый — при различных заболеваниях, таких как буллезная болезнь легких, туберкулёз, опухоли.

В клинике Euromed проводится лечение спонтанного рецидивирующего пневмоторакса при буллезной болезни легких.

Статья проверена торакальным хирургом Euromed Clinic Нечипоруком Василием Михайловичем.

Почему Euromed?

• Торакальные хирурги клиники Euromed обладают большим опытом в лечении заболеваний грудной клетки, владеют современными методиками проведения операций, что способствует высокой эффективности вмешательства и комфортной быстрой реабилитации.
• «Евромед» — клиника полного цикла. Перед операцией мы организуем для вас, при необходимости, консультации терапевта, кардиолога и любого другого специалиста, здесь же можно быстро сдать анализы в нашей лаборатории и сразу получить результат. Процесс организован чётко и занимает гораздо меньше времени, чем в других клиниках.

Лечение пневмоторакса

Плевральная пункция
Применяется у пациентов моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса, если затронуто не более 30% легкого. Пункцию производят при помощи иглы или тонкого стилет-катетера под рентген-контролем в точке наибольшего скопления воздуха.

Иногда после пункции легкое расправляется. Метод является малотравматичным, однако характеризуется низкой эффективностью, в связи с чем в настоящее время практически не используется.

Дренирование плевральной полости
Применяется при неэффективности плевральной пункции, а также у пациентов старше 50 лет и при обширном спонтанном пневмотораксе. Операция проводится под местной анестезией.

Дренаж устанавливается на основании данных рентгенографии груди и удаляется только после того, как легкое полностью расправится. На следующий день после удаления дренажа проводится рентген-контроль.

Если в течение трех суток легкое не расправляется и по дренажу продолжает поступать воздух, пациенту показано срочное хирургическое лечение.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде после любой атипичной резекции легкого возможен кашель, связанный не с самой операцией, а с наркозом. Во время кашля может отходить немного крови — это обычное послеоперационное явление, не являющееся осложнением. В случае обильного кровотечения следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

Дренажи убираются через 3-5 дней, после их удаления пациент может покинуть стационар. Спустя месяц необходимо выполнить контрольную компьютерную томографию грудной клетки.
Доля рецидивов после хирургического вмешательства при спонтанном пневмотораксе не превышает 1%.

Стоимость операции: Дренирование плевральной полости* — от 24 000 pуб.

*В базовую стоимость операции не включены: предоперационное обследование, анестезиологическое пособие, гистологическое исследование операционного материала и пребывание в стационаре.

Торакоцентез | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Определение
Торакоцентез – пункция грудной клетки для эвакуации жидкости и/или воздуха из плевральной полости.

Показания:
• Стабилизация животного при дыхательном дистрессе по причине скопления воздуха и/или жидкости.
• Получение образцов жидкости для диагностических исследований.

Оборудование

Катетер-бабочка
либо
Внутривенный катетер (браунюля):
• 18-20 gage – собаки средних и крупных пород (>10 кг).
• 20-22 gage – кошки и собаки малых пород.

Трех ходовый кран.

Шприцы от 10 до 50 мл в зависимости от ожидаемого объема воздуха или жидкости.

Сосуд для сбора плевральной жидкости.

Подготовка пациента

В зависимости от степени возбудимости и клинического состояния животного – ручное удержание или легкая седация. У животных с дыхательным дистрессом следует предпринимать максимальные предосторожности. Укладка – грудное положение, в качестве альтернативы – сидя или лежа на боку. Поле готовится как стерильное место для пункции (выстригание, антисептики). Вероятно использование локальных анестетиков в месте пункции.

Техника

Пункция проводится в 7-м-8-м межреберье, место введения иглы зависит от предполагаемого характера содержимого (выпот или воздух):
• Середина грудной полости, при наличии воздуха и жидкости.
• Вентральная треть грудной полости, при наличии жидкости.
• Дорсальная треть грудной клетки, при наличии воздуха.

Игла вводится вдоль краниального края ребра, направление слегка вентральное (около 45 гр), так что бы фаска иглы была параллельна легким. После провала в грудную полость проводится попытка аспирации шприцом (не более 2 мл). При положительных результатах, проводится откачивание жидкости или воздуха через трех-ходовый кран. Затем проводятся те же манипуляции на противоположной стороне (предпочтительно проводить именно двустороннее дренирование). После процедуры, для оценки успеха дренирования оптимально проводить радиографическое исследование.

Предосторожности:
• Избегать пункции по каудальному краю ребра – места прохождения межреберных сосудов и нервов.
• Избегать пункции сразу над грудиной –  вероятна пункция внутренней грудной артерии.

Вероятные осложнения

Не преднамеренная пункция внутренней грудной артерии, межреберных или коронарных сосудов а также миокарда.

Лацерация легких с последующим ятрогенным пневмотораксом.

Фото. Торакоцентез производится в 6-м, 7-м или 8-м межреберном промежутке, рядом с уровнем костно-хрящевого соединения. (источник Small Animal Surgery, Theresa W. Fossum).

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково

Постторакоцентез пневмоторакс в эру УЗИ

КТ показывает пневмоторакс ex vacuo из-за защемления легкого (Pereyra 2013)

0

Введение

0

В недавней обзорной статье Уилкокса в JAMA ставится вопрос, действительно ли ультразвуковое наблюдение снижает риск пневмоторакса. Прикроватное ультразвуковое исследование уменьшило пневмоторакс (OR = 0,55), но это снижение было статистически незначимым из-за огромного доверительного интервала 0,06-5,3. Другой метаанализ выявил статистически значимое снижение пневмоторакса при ультразвуковом исследовании (OR = 0.3, ДИ 0,2 — 0,7; Гордон 2010).

0

Однако этот пост не о том, снижает ли ультразвуковое исследование частоту пневмоторакса. Хотя я с энтузиазмом отношусь к доказательной медицине, этот вопрос примерно так же интересен, как и то, предотвращает ли парашют смерть после прыжка с вертолета (Smith 2003). Этот пост посвящен изменяющемуся значению пневмоторакса после процедуры в эру ультразвука.

0

Различные причины постторакоцентезного пневмоторакса

0

Есть три причины пневмоторакса после плевроцентеза.Первая и наиболее очевидная причина — разрыв легкого иглой или пластиковым катетером. Это может произойти, если оператор вводит иглу в легкое. Другой способ, которым это могло бы произойти, может заключаться в том, что жесткий пластиковый катетер вставляется в середину грудной клетки (а не над диафрагмой), заставляя легкое повторно расширяться вокруг катетера. Для хрупкого легкого с пузырями это может привести к разрыву легкого при повторном надувании (рисунок ниже). При установке под ультразвуковым контролем эти проблемы возникают редко.

0

0

Вторая причина пневмоторакса — воздух, случайно попавший в грудную клетку с через катетер. Например, если катетер открыть для воздуха во время вдоха, воздух будет втягиваться в плевру. Хотя это действительно вызывает пневмоторакс, этот пневмоторакс не имеет клинического значения. Этот вид пневмоторакса не может развиться или развиться в напряженный пневмоторакс. При хорошей технике этого можно избежать.

0

Третья причина — пневмоторакс ex vacuo . Это происходит, если нижележащее легкое не может расширяться, например, из-за обструкции бронхов. В этой ситуации плевральный выпот первоначально был вызван коллапсом легких, что привело к отрицательному давлению в плевре, которая постепенно втягивала жидкость. Основная проблема заключается не в плевральном выпоте, а в том, что легкое не может расширяться. Торакоцентез в этой ситуации создает низкое внутриплевральное давление, которое временно открывает крошечное отверстие в легком, позволяя воздуху проникать в плевральную полость (уменьшая «вакуум»).Пневмоторакс ex vacuo возникает только после терапевтического торакоцентеза, а не диагностического плевроцентеза.

0

Возникновение пневмоторакса ex vacuo как важное клиническое обстоятельство

0

С ультразвуковым контролем и квалифицированной техникой разрыва легких и попадания воздуха в грудную клетку в значительной степени можно избежать. Например, частота пневмоторакса после диагностического торакоцентеза должна быть близка к нулю.В руках специалистов пневмоторакс ex vacuo оказывается наиболее частой причиной пневмоторакса после терапевтического торакоцентеза (Heidecker 2006). Хотя пневмоторакс ex vacuo имел место всегда, его относительная важность возросла, поскольку другие причины постпроцедурного пневмоторакса стали менее распространенными.

0

Пневмоторакс ex vacuo обычно не требует немедленного лечения

0

Пневмоторакс ex vacuo — доброкачественное явление, которое редко увеличивает или приводит к напряженному пневмотораксу.Больные протекают бессимптомно. Это следует лечить с помощью плевральной дренажной трубки , а не , потому что основная проблема — это нерастяжимое легкое, и не отреагирует на плевральный дренаж (Heidecker 2006; Huggins 2010).

0

Менеджмент фокусируется на исследовании и лечении основной причины, по которой легкие не расширяются. Возникновение пневмоторакса ex vacuo может быть полезным, поскольку оно перенаправляет диагностическое исследование (например, для оценки таких состояний, как застрявшее легкое или эндобронхиальная обструкция).

0

Должны ли мы ограничить все грудные клетки до менее одного литра, чтобы снизить частоту пневмоторакса ex vacuo ?

0

Wilcox отметил небольшое увеличение частоты пневмоторакса, когда во время плевроцентеза было удалено более одного литра жидкости (4,1% против 4,9%). Хотя это различие не является статистически значимым, оно может частично относиться к повышенному риску пневмоторакса ex vacuo с торакоцентезом большего объема.Исходя из этого, авторы предложили ограничить объем плевроцентеза до менее одного литра.

0

Пневмоторакс ex vacuo является редким, доброкачественным и потенциально полезным диагностическим признаком. Избежание пневмоторакса ex vacuo может привести к тому, что клиницист продолжит тщетные попытки дренировать плевральный выпот (т. е.повторный торакоцентез или дренаж грудной клетки; Staes 2009). Для пациента с нерасширяющимся легким эти процедуры будут неэффективными, поскольку выпот будет повторяться до тех пор, пока основной ателектаз не исчезнет.
0
Рекомендация ограничить объем, удаляемый при плевроцентезе, чтобы избежать пневмоторакса, может отражать неспособность оценить значение пневмоторакса ex vacuo . Не все постоперационные пневмотораксы одинаковы.

0

Пункты выдачи

• Механизмов постторакоцентезного пневмоторакса много. С ультразвуковым контролем и превосходной техникой многого можно избежать, за исключением пневмоторакса ex vacuo .В руках опытных специалистов это становится наиболее частой причиной пневмоторакса после терапевтического плевроцентеза.

• Пневмоторакс ex vacuo важно распознать как возможную причину пневмоторакса после терапевтического торакоцентеза. Это доброкачественное заболевание, для которого не помогает при установке плевральной дренажной трубки и обычно наблюдается.

• Хотя пневмоторакса ex vacuo можно избежать, выполнив торакоцентез небольшого объема, неясно, является ли это полезным подходом, поскольку он может скрыть основную проблему (неразрешимое легкое).

Это первая часть серии из двух частей по плевроцентезу. Мы только разогреваемся … следите за новостями на следующей неделе.

Джош — создатель PulmCrit.org. Он доцент кафедры легочной медицины и реанимации в Университете Вермонта.

Последние сообщения Джоша Фаркаса (посмотреть все)

Торакоцентез и установка дренажа грудной клетки

См. Также

Первичный спонтанный пневмоторакс

Лечение острой боли

Травма

Ключевые точки

1. Напряженный пневмоторакс — это клинический диагноз, требующий немедленного вмешательства
2. Пациенты, перенесшие торакоцентез, должны получать анальгезию как до, так и после процедуры.Не следует использовать закись азота, так как она может попасть в плевральную полость и быстро увеличить объем пневмоторакса
3. Рентген грудной клетки всегда следует делать после процедуры

Фон

• Жидкость или воздух, которые накапливаются в плевральной полости, уменьшают расширение легких и приводят к респираторной недостаточности и гипоксии
• При напряженном пневмотораксе необходимо срочно проводить торакоцентез. Он также используется у отдельных пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом (см.
  Первичный спонтанный пневмоторакс)
• Установка межреберного катетера (ICC) обеспечивает непрерывный дренаж воздуха или жидкости из плевральной полости и должна рассматриваться для пациентов с гемотораксом, хилотораксом, большим плевральным выпотом или большим пневмотораксом
• Пациентам, находящимся на ИВЛ, требуется только ИВК после первичного торакоцентеза

Показания

• Первичный спонтанный пневмоторакс
• Пневмоторакс натяжной
• Пневмоторакс травматический
• Гемоторакс
• Плевральный выпот

Торакоцентез следует рассматривать только после консультации со старшим врачом у пациентов с:

• спонтанный пневмоторакс у пациентов с основным заболеванием легких
• пневмоторакс травматический без напряжения
• Сложные и / или локализованные выпоты

Противопоказания

• Необходимость немедленной торакотомии
• Относительные противопоказания включают нескорректированное нарушение свертывания крови, вентиляцию с положительным давлением в конце выдоха, буллезное заболевание легких или одно функциональное легкое

Возможные осложнения

• Боль или онемение грудной клетки
• Инфекция раны и кровотечение
• Подкожная эмфизема
• Сбой слива коллектора, требуется повторная попытка
• Травма внутренних органов грудной клетки или брюшной полости
• Пневмоторакс натяжной
• Новый пневмоторакс.Вероятность возникновения пневмоторакса составляет 10–20%, если предпринята попытка торакоцентеза и у ребенка нет пневмоторакса

Оборудование

• Раствор антисептический
• 1% лигнокаин + 1: 10 000 адреналина в ампуле 5 мл
• Для несрочных случаев используйте местный анестетик (например, EMLA ™ или AnGel ™ )
• Маленький (например, 5 мл) и большой (например, 20 мл или 50 мл) шприц с иглами
• Трехходовой кран
• Водонепроницаемая прозрачная повязка x2 / лента
• Канюля с большим отверстием (калибр 12, 14 или 16)
• Альтернативой является центральный венозный катетер (ЦВК) или катетер с косичками

Для вставки дренажа грудной клетки, также:

• Подводная герметичная дренажная система (UWSD)
• Межреберный катетер (-ы): используйте меньшие размеры для отвода воздуха и большие размеры для отвода жидкости
• Только направляющие
• Новорожденный 8–12 FG
• Младенцы 12–16 FG
• Детский 16–24 ФГ
• Подросток 20–32 ФГ
• Патрубок / переходник для трубки — 2 размера
• Всасывание (убедитесь, что оно есть под рукой и работает)
• Стерильные перчатки, халат, маска
• Стерильные полотенца x 2
• Бутылка стерильной воды 500 мл
• Лезвие скальпеля
• Шовный материал — черный шелк или нейлон с иглой 3 размера.0 х 2
• Водонепроницаемая прозрачная клейкая повязка x 2

Обезболивание, анестезия, седация

Обезболивание и местная анестезия обязательны, за исключением напряженного пневмоторакса, который представляет непосредственную угрозу для жизни

• Использование седативных средств всегда следует обсуждать со старшим врачом, так как это потенциально может ухудшить клиническое состояние пациента
• Рассмотрите возможность процедурной седации (см.
  Обезболивание)
• Не следует использовать закись азота , так как она может проникнуть в плевральную полость путем диффузии и быстро увеличить объем пневмоторакса
• Используйте местную анестезию
• Используйте пероральную и / или парентеральную анальгезию как до, так и после процедуры

Процедура

1. Обеспечение непрерывного кардиологического мониторинга и пульсоксиметрии пациента
2. Если нет противопоказаний, во время процедуры следует провести кислородную терапию
3. Позиционируйте пациента

• Положите пациента с травмой головой вверх, лежа на спине
• Все остальные пациенты должны быть размещены в сидячем положении под углом 45 градусов с рукой, находящейся на той же стороне, что и коллекция, на лбу

Инструкции по уходу и выписке после процедуры

Переоценка ABC

• Назначить дальнейшее обезболивание
• Организуйте соответствующее размещение пациентов
• После торакоцентеза сделать рентген грудной клетки
• После удаления ICC закройте область большой водонепроницаемой прозрачной повязкой.У детей этого достаточно для закрытия, а не формального кошелькового шва
• Если есть опасения, что кровотечение из этого места, инфекция или затрудненное дыхание ухудшатся, этот пациент должен обратиться за неотложной медицинской помощью

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда

• У пациента основное заболевание легких, сложный выпот или стойкая травма
• Причина взыскания неизвестна
• Не может быть гарантировано адекватное обезболивание и анестезия для обеспечения соблюдения процедуры
• Уровни насыщения кислородом в воздухе помещения аномально низкие

Учитывать передачу при

• Отсутствует необходимый персонал / оборудование для безопасного выполнения процедуры при отсутствии напряженного пневмоторакса
• Пациенту требуется вентиляция легких
• Пациент получил травму или есть подозрение на травму грудной клетки, открытый пневмоторакс или массивный пневмоторакс

Для получения информации о неотложной помощи и переводах в отделение интенсивной терапии новорожденных и детей см. .
Службы поиска

Информационный лист для родителей

Слив из груди

Дополнительные примечания

• Дренаж грудной клетки требует тщательного наблюдения, включая документирование количества и типа сливаемой жидкости, цвета, консистенции и наличия колебаний и / или пузырьков воздуха
• В случае значительного большого объема или неожиданного изменения обратитесь за неотложной консультацией к руководству
• При мобилизации пациента необходимо иметь при себе дренажные зажимы на случай случайного отсоединения дренажа грудной клетки от UWS для срочного зажима

Последнее обновление: декабрь 2019 г.

Простая аспирация в сравнении с дренажом через межреберную трубку при первичном спонтанном пневмотораксе у взрослых

Почему это сравнение важно?

Воздух, который собирается между легким и грудной стенкой (плевральная полость), описывается как пневмоторакс.Пневмоторакс может быть вызван травмой или заболеванием легких, но иногда это происходит спонтанно и не имеет очевидной причины. Когда это происходит, легкие не могут должным образом расширяться, что затрудняет эффективное дыхание. У человека может возникнуть одышка и боль в груди. Важно лечить пневмоторакс, удаляя скопившийся воздух и позволяя заживить плевру — тонкую мембрану, которая покрывает легкие и действует как подкладка для них внутри грудной клетки. Для первоначального ведения, когда необходимо медицинское вмешательство, воздух можно удалить, вытягивая его через тонкую трубку (простая аспирация) или вставив грудную трубку гораздо большего размера в пространство между ребрами (дренаж межреберной трубки).

Как мы собрали доказательства для этого сравнения?

Мы провели поиск в медицинской литературе (январь 2017 г.) и нашли семь исследований, соответствующих критериям включения; одно исследование еще продолжается, и шесть исследований могут быть включены в обновленный обзор.

Что мы обнаружили?

Шесть включенных исследований включали в общей сложности 435 участников с первичным спонтанным пневмотораксом; 208 из них прошли простую аспирацию, а 227 — дренаж межреберной трубки.Результаты исследования показывают, что дренаж через трубку дает лучший показатель немедленного успеха лечения по сравнению с простой аспирацией при первичном спонтанном пневмотораксе. Однако простая аспирация была связана с более короткой продолжительностью госпитализации и могла привести к меньшему количеству побочных эффектов. Исследователи не отметили значительных различий между двумя видами лечения в отношении частоты госпитализаций, частоты неудач на ранней стадии, показателя успешности за один год или удовлетворенности пациентов. Однако качество доказательств, представленных в этом обзоре, варьировалось от очень низкого до среднего, что мешало авторам обзора прийти к окончательным выводам.

Выводы

Результаты этого обзора показывают, что дренаж через трубку дает лучший немедленный успех, чем простая аспирация для лечения людей с первичным спонтанным пневмотораксом. Однако простая аспирация приводит к более короткому пребыванию в больнице и, хотя доказательства, представленные для этого результата, низкого качества, могут привести к меньшему количеству нежелательных явлений, чем сообщается при дренажной трубке. Общее качество доказательств варьируется от очень низкого до умеренного, и необходимы дальнейшие исследования для усиления доказательств, представленных в этом обзоре.

Торакоцентез — обзор | Темы ScienceDirect

Торакоцентез

Торакоцентез, впервые описанный в 1852 году, представляет собой процедуру, используемую для удаления жидкости или воздуха из плевральной полости. У педиатрических пациентов торакоцентез наиболее часто показан в качестве диагностической процедуры. Плевральный выпот у детей чаще всего является результатом инфекционного процесса (от 50% до 70% парапневмонических выпотов), реже — застойная сердечная недостаточность (от 5% до 15%) и злокачественные новообразования. ¹ Многие другие состояния могут, в редких случаях, вызывать плевральный выпот у детей (вставка 15-2).

Показания

Торакоцентез можно использовать для диагностики причины плеврального выпота. Его также можно использовать в терапевтических целях для облегчения респираторного расстройства, вызванного большим скоплением жидкости или воздуха. Если требуется продолжающаяся эвакуация, следует рассмотреть возможность проведения торакостомии через зонд (см. Ниже). Ультразвук — это полезный метод для выявления скоплений жидкости при полном помутнении гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки и для определения консистенции жидкости (сложная илипростые излияния). ² Ультразвук также может помочь определить оптимальные места для успешной аспирации. ¹³⁷

Противопоказания

Торакоцентез не имеет абсолютных противопоказаний. Небольшие скопления жидкости затрудняют эту процедуру и могут увеличить риск пневмоторакса. Вентиляция с положительным давлением также может увеличить риск пневмоторакса. Неисправленная коагулопатия и тромбоцитопения предрасполагают к кровотечению; однако плевроцентез обычно можно выполнить в этой обстановке с использованием небольшой иглы и осторожной техники.Несговорчивый пациент может привести к повреждению нижележащих сосудистых структур и паренхимы легких. Этого можно избежать, щедро применяя седативные препараты и обезболивающие у педиатрических пациентов.

Preparation

Седация и обезболивание часто требуются для безопасного выполнения торакоцентеза у педиатрических пациентов. В этой ситуации следует использовать надлежащие методы мониторинга и введение лекарств, которые обсуждаются в главе 77. Местные анестетики могут уменьшить дискомфорт, связанный с инфильтрацией местных анестетиков. ¹³⁸ Эти агенты следует поместить в предполагаемое место прокола примерно за 15–30 минут до процедуры (в зависимости от используемого агента) и накрыть окклюзионной повязкой.

Процедура

В рамке 15-3 перечислены материалы и оборудование, необходимые для плевроцентеза.

Методика

Если торакоцентез выполняется для эвакуации пневмоторакса, пациента следует поместить в положение лежа на спине. Аспирация выполняется во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.Для удаления плевральной жидкости пациент, по возможности, должен находиться в вертикальном сидячем положении. Ассистент может удерживать младенцев и детей младшего возраста в отрыгивающей позе. Нормальным местом для аспирации жидкости является седьмое межреберье по задней подмышечной линии (около кончика лопатки).

Следует снять ранее наложенную окклюзионную повязку, обработать место обработки хлоргексидином и накрыть стерильными полотенцами. Затем место проникновения через кожу обильно инфильтрируют местным анестетиком с помощью иглы 27-30 калибра.Затем игла продвигается перпендикулярно коже для инфильтрации подлежащих подкожных тканей, верхней части ребра и надкостницы. Для этого может потребоваться более длинная игла калибра 22-25. Затем игла продвигается над верхней границей ребра, выполняя легкую аспирацию, пока не будет достигнута плевральная полость. Следует отметить глубину иглы, на которой происходит аспирация жидкости. Затем для аспирации жидкости шприцем используется надетый на иглу катетер достаточной длины.При подозрении на инфекцию может потребоваться катетер большего размера (от 16 до 18 размера).

Аспирация продолжается до тех пор, пока не будет получено достаточное количество жидкости для диагностических исследований. Для облегчения этого процесса на катетер может быть помещен трехходовой кран с присоединенной трубкой. Если жидкость удаляется для снятия респираторного дистресса, аспирация продолжается до тех пор, пока поток жидкости не прекратится. Катетер впоследствии удаляется и на место входа накладывается стерильная повязка.

Осложнения

Наиболее частым осложнением плевроцентеза является пневмоторакс. ¹³⁷ Мы рекомендуем всем пациентам, перенесшим плевроцентез, сделать контрольную рентгенограмму грудной клетки для оценки этого возможного осложнения. Гемоторакс может возникать у пациентов с аномальными исследованиями коагуляции и тромбоцитопенией. Число тромбоцитов более 50 000 и нормальные исследования коагуляции являются идеальным вариантом, но эту процедуру можно безопасно выполнять с осторожной техникой и избеганием сосудисто-нервного пучка, обнаруженного на нижней границе ребра. В более неотложных случаях во время процедуры могут вводиться тромбоциты и факторы свертывания крови.Инфекций мягких тканей можно избежать с помощью надлежащей стерильной техники. Сообщалось о реэкспансионном отеке легких у взрослых пациентов с удалением больших объемов жидкости и обычно он возникает в первый час после плевроцентеза. ^{139 140} Об этом осложнении у детей не сообщалось.

Интерпретация

Анализ плевральной жидкости делится на две основные категории: экссудаты и транссудаты. Критерии, используемые для различения этих двух вещей, во многом зависят от взрослых работ 1972 года, проведенных Лайт. ¹⁴¹ Во вставке 15-4 перечислены световые критерии для различения транссудативной и экссудативной жидкости. Повышенные уровни триглицеридов (более 110% от сывороточного значения) и преобладание лимфоцитов предполагают хилоторакс. Повышенный уровень амилазы предполагает панкреатит или разрыв пищевода. ¹⁴² Последние достижения в технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяют быстро и точно диагностировать Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma в плевральной жидкости. ¹⁴³

Резюме

Торакоцентез — полезная диагностическая процедура при плевральных выпотах у детей. Это также может быть полезным методом для разрешения респираторного дистресса со значительным скоплением жидкости и / или пневмотораксом. Торакоцентез — это простой метод, который можно выполнять с высокой эффективностью и минимальным количеством осложнений.

Игольная торакостомия | Протокол

Игольная торакостомия, также известная как «игольная декомпрессия», — это процедура, выполняемая для стабилизации состояния пациентов в опасной для жизни ситуации напряженного пневмоторакса.Проще говоря, процедура включает введение иглы или канюли с большим отверстием через стенку грудной клетки в плевральную полость, чтобы позволить воздуху выйти изнутри.

В этом видео мы сначала рассмотрим причину — пневмоторакс. Затем мы опишем процедуру торакостомии иглой, включая этапы подготовки и технику введения иглы. Наконец, мы обсудим возможные осложнения и противопоказания, связанные с этим вмешательством.

Сначала коротко поговорим об этиологии и типах пневмотораксов.

Пневмоторакс возникает, когда избыток воздуха попадает в плевральную полость, окружающую легкое. Это может произойти из-за травмы грудной клетки или из-за спонтанной утечки из самого легкого. Результат — отделение легкого от грудной стенки и нарушение нормальных механизмов дыхания.

При простом пневмотораксе воздух может как входить, так и выходить из плевральной полости. Следовательно, нет никакого повышения давления. Тогда как при напряженном пневмотораксе воздух попадает только в полость.Таким образом, может происходить значительный захват воздуха, что приводит к увеличению давления или «напряжения», которое заставляет легкое сжиматься и коллапсировать. Это приводит к респираторному дистрессу, и возрастающее давление дополнительно смещает средостение, включая сердце и магистральные сосуды, от его центрального положения, вызывая уменьшение возврата крови к сердцу и, следовательно, снижение сердечного выброса. Напряженный пневмоторакс вызывает боль в груди, сильную одышку, дыхательную недостаточность, гипоксию, тахикардию и гипотензию.Следовательно, когда пациент находится в крайнем положении, необходимо немедленно снимать «напряжение».

Одним из методов снижения давления является торакостомия с помощью иглы — методика, описанная в следующих разделах.

Начните со сбора необходимых припасов. К ним относятся раствор хлоргексадина или бетадина, катетер или ангиокатетер 14 или 16 калибра длиной не менее 2 дюймов и лента.

После выполнения этапов оценки физического состояния введите дополнительный кислород пациенту с помощью назальной канюли или маски без дыхания.Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или, если возможно, на сиденье с поднятой кроватью под углом 45 °, в зависимости от комфорта пациента. Определите второе межреберье на стороне поражения. Он соответствует углу Людовика, образованному соединением рукояти и грудины. Следуйте по ней до срединно-ключичной линии. Ориентир введения иглы находится на пересечении второго межреберья и срединно-ключичной линии. Вы также можете выполнить описанную выше процедуру по передней подмышечной или средней подмышечной линии на уровне четвертого или пятого межреберья.Во избежание проникновения в брюшную полость предпочтительнее место введения более высокого уровня. После обнаружения ориентира простерилизуйте пространство антисептиком, например хлоргексадином. Затем поместите длинную канюлю с большим отверстием на стерильное поле и наденьте стерильные перчатки. Теперь вы готовы выполнить декомпрессию иглы.

Введите канюлю под углом 90 ° к грудной стенке по срединно-ключичной линии, во 2-м межреберье над третьим ребром. Это необходимо, чтобы не повредить сосудисто-нервные структуры, расположенные непосредственно под каждым ребром.Вставка должна производиться одним движением и может потребовать принудительного ввода. Убедитесь, что канюля вставлена ​​почти до ступицы, чтобы достичь нужной глубины. Когда игла проникает в плевру, будет ощущаться «хлопок», и будет слышен прилив или «шипение» воздуха через иглу.

В качестве альтернативы декомпрессия с помощью иглы может также выполняться с использованием канюли, прикрепленной к шприцу объемом 10 мл, что обеспечивает лучший захват при прокалывании грудной стенки и плевры. Для этого есть два метода. В первом методе используется пустой шприц.Присоедините шприц к канюле и проколите грудную стенку и плевру, как описано ранее. Воздух, выходящий из пневмоторакса, должен подтолкнуть поршень вверх, подтверждая соответствующую глубину. В этот момент вы можете удалить шприц. Во втором методе используется шприц объемом 10 мл, наполовину заполненный жидкостью, например физиологическим раствором или водой, прикрепленный к канюле. Оставьте около 1 мл воздуха между жидкостью и поршнем шприца. Затем выполните декомпрессию иглой, и при проколе плевры пневмоторакс заставит жидкость в шприце пузыриться.Удалите шприц и металлическую иглу канюли, чтобы остался только пластиковый катетер. Закрепите катетер лентой.

Пересмотрите состояние пациента на предмет клинического улучшения. Это выражается в появлении у пациента меньшего дискомфорта или возбуждения, более полного дыхания, способности произносить более полные предложения, меньшего тахипноэ или тахикардии, улучшения гипоксии и артериального давления и устранения отклонения трахеи. Если состояние пациента не улучшается, повторите декомпрессию иглы, вставив другую длинную канюлю с большим отверстием рядом с первой.В качестве альтернативы вы можете сразу перейти к установке плевральной трубки, описанной в другом видео из этой коллекции.

«Игольная торакостомия — это относительно простая процедура для выдержки пациента в крайнем положении перед установкой плевральной трубки. Проникновение в грудную стенку мышцы, подкожную клетчатку и плевру может потребовать значительной силы, поэтому может потребоваться колющее движение для ввода иглы. Наиболее частая причина неудачи этой процедуры — недостаточная длина иглы для доступа к плевре.Обратите внимание, что у некоторых пациентов толщина стенки грудной клетки может быть значительной, и стандартные иглы могут не проникнуть. Из-за этого некоторые предлагают латеральный доступ в четвертом или пятом межреберье, по передней подмышечной или средней подмышечной линии. «

» Риски включают повреждение внутренней грудной артерии и межреберных нервов, которые проходят под каждым ребром. Кровотечение может быть значительным и привести к гемотораксу. Неправильное расположение может привести к риску разрыва подключичной артерии, разрыва легочной артерии или повреждения паренхимы легкого, что может вызвать кровотечение после процедуры.Это также может вызвать ятрогенное создание простых пневмотораксов. Поскольку катетер представляет собой инородное тело, может развиться пневмония, эмпиема или местная кожная инфекция. «

» Относительные противопоказания включают предшествующую торакотомию, пневмонэктомию или плевродез. Также следует проявлять осторожность при нарушениях свертываемости крови, поскольку после процедуры могут возникнуть кровотечения. Однако напряженный пневмоторакс опасен для жизни, и неотложное лечение имеет приоритет ».

Вы только что посмотрели иллюстрацию игольной торакостомии JoVE.Это процедура, которая спасает жизнь, и, хотя шаги просты и несложны, успешная процедура требует хорошего знания анатомии поверхности, ловкости и уверенности. Как всегда, спасибо за просмотр!

Торакоцентез | Johns Hopkins Medicine

Что такое плевроцентез?

Торакоцентез — это процедура по удалению жидкости или воздуха вокруг легких.
Через грудную стенку в плевральную полость вводится игла. Плевральный
пространство — это тонкий промежуток между плеврой легкого и внутренней грудной клетки
стена.Плевра — это двойной слой оболочек, окружающий легкие.
Внутри пространства небольшое количество жидкости. Жидкость предотвращает появление плевры
от трения друг о друга при дыхании. Избыток жидкости в плевральной полости
называется плевральный выпот. Когда это происходит, становится труднее дышать
потому что легкие не могут полностью надуть. Это может вызвать одышку.
и боль. Эти симптомы могут усиливаться при физической активности.

Зачем мне нужен плевроцентез?

Для выяснения причины плеврального выпота может быть проведен торакоцентез.Может
также следует проводить для лечения симптомов плеврального выпота путем удаления жидкости. В
жидкость затем исследуется в лаборатории.

Торакоцентез помогает диагностировать такие проблемы со здоровьем, как:

• Застойная сердечная недостаточность (ЗСН), наиболее частая причина плевральной
  излияние

• Вирусные, грибковые или бактериальные инфекции

• Рак

• Системная красная волчанка (СКВ) и другие аутоиммунные заболевания

• Воспаление поджелудочной железы (панкреатит)

• Сгусток крови в легком (тромбоэмболия легочной артерии)

• Участок гноя в плевральной полости (эмпиема)

• Отказ печени

• Туберкулез (туберкулез)

• Пневмония

• Реакции на лекарства

У вашего лечащего врача могут быть другие причины посоветовать плевроцентез.

Каковы риски плевроцентеза?

Все процедуры имеют определенные риски. Риски этой процедуры могут включать:

• Воздух в пространстве между покровом легких (плевральное пространство), который
  вызывает коллапс легкого (пневмоторакс)

• Кровотечение

• Инфекционное заболевание

• Травма печени или селезенки (редко)

Ваши риски могут варьироваться в зависимости от вашего общего состояния здоровья и других факторов.Просить
ваш поставщик медицинских услуг, который больше всего относится к вам. Говорить о любом
у вас есть проблемы.

Торакоцентез не следует делать людям с определенным кровотечением.
условия.

Как мне подготовиться к плевроцентезу?

Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру. Спросите у любого
вопросы у вас есть. Вас могут попросить подписать форму согласия, в которой
разрешение на проведение процедуры. Внимательно прочтите форму. Задавайте вопросы, если
ничего не понятно.

Сообщите своему врачу, если вы:

• Беременны или думаете, что беременны

• Чувствительны к любым лекарствам, латексу, ленте или
  обезболивающие (местные и общие)

• Принимайте любые лекарства, в том числе рецептурные, без рецепта.
  лекарства, витамины, травы и другие добавки

• Имели нарушение свертываемости крови

• Принимайте разжижающие кровь лекарства (антикоагулянты), аспирин или другие препараты.
  лекарства, влияющие на свертываемость крови

Убедитесь, что:

• Прекратите прием некоторых лекарств перед процедурой, если это указано.
  вашим врачом

• Запланируйте, чтобы кто-нибудь отвез вас домой из больницы

• Следуйте любым другим инструкциям, которые дает вам врач.

Перед процедурой вы можете пройти визуализацию.Это сделано, чтобы найти
расположение удаляемой жидкости. У вас может быть любое из следующих:

• Рентгенограмма грудной клетки

• Рентгеноскопия грудной клетки

• УЗИ

• компьютерная томография

Что происходит во время плевроцентеза?

Вы можете пройти процедуру амбулаторно. Это означает, что вы идете домой
в тот же день.Или это может быть сделано в рамках более длительного пребывания в больнице. В
способ выполнения процедуры может отличаться. Это зависит от вашего состояния и вашего
методы поставщика медицинских услуг. В большинстве случаев после плевроцентеза следует
этот процесс:

1. Вас могут попросить снять одежду. Если это так, вам будет предоставлено
   больничный халат, который нужно носить. Вас могут попросить снять украшения или другое
   объекты.

2. Вам могут дать кислород через носовую трубку или маску для лица.Ваш
   ЧСС, артериальное давление и дыхание будут отслеживаться во время
   процедура.

3. Вы будете сидеть на больничной койке. Ваши руки будут
   отдыхать на прикроватном столе. Эта позиция помогает разложить
   промежутки между ребрами, куда вставляется игла. если ты
   не можете сидеть, вы можете лечь на бок на краю
   кровать.

4. Кожа, в которую будет вставлена ​​игла, будет очищена
   антисептический раствор.

5. В эту область будет введено обезболивающее (местный анестетик).

6. Когда область онемел, врач вставит иглу
   между ребрами в спине. Вы можете почувствовать некоторое давление там, где
   игла входит. Жидкость медленно втягивается в иглу.

7. Вам будет предложено подождать, глубоко вдохнуть или задержать дыхание.
   дыхание в определенные моменты во время процедуры.

8. Если имеется большое количество жидкости, трубка может быть присоединена к
   иголка. Это позволит жидкости стечь еще больше. Жидкость будет стекать
   в бутылку или сумку. В некоторых случаях гибкая трубка (катетер)
   будет вставлен на место иглы, и трубка будет прикреплена
   на день или два. Вы останетесь в больнице до тех пор, пока катетер
   удален.

9. Когда будет удалено достаточно жидкости, игла будет извлечена.А
   на эту область будет наложена повязка или повязка.

10. Образцы жидкости можно отправить в лабораторию.

11. Вам могут сделать рентген грудной клетки сразу после процедуры. Это
    чтобы убедиться, что ваши легкие в порядке.

Что происходит после плевроцентеза?

После процедуры ваше кровяное давление, пульс и дыхание будут
смотрели. Повязка на месте прокола проверяется на кровотечение.
или другая жидкость.Если у вас была амбулаторная процедура, вы вернетесь домой, когда
ваш лечащий врач говорит, что все в порядке. Кому-то нужно будет отвезти вас домой.

Дома вы можете вернуться к своей обычной диете и занятиям, если вас проинструктировали.
вашим врачом. Возможно, вам не придется заниматься физическими нагрузками.
активность в течение нескольких дней.

Позвоните своему врачу, если у вас есть что-либо из следующего:

• Температура 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по рекомендации вашего врача.
  провайдер

• Покраснение или припухлость в месте укола

• Кровь или другая жидкость вытекает из места укола.

• Ощущение нехватки дыхания

• Затрудненное дыхание

• Грудная боль

Ваш лечащий врач может дать вам другие инструкции после
процедура.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры

• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру

• Какие результаты ожидать и что они означают

• Риски и преимущества теста или процедуры

• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения

• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру

• Кто будет проводить тест или процедуру и что это за человек
  квалификации

• Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру

• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать

• Когда и как вы получите результат

• Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или
  проблемы

• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Ультразвуковой контроль снижает частоту пневмоторакса и повышает безопасность плевроцентеза при злокачественном плевральном выпоте: отчет о 445 последовательных пациентах с распространенным раком | World Journal of Surgical Oncology

Торакоцентез — это диагностическая и терапевтическая процедура, которая обычно выполняется для оценки плеврального выпота и облегчения симптомов.

Наиболее частым осложнением плевроцентеза является пункция висцеральной плевры, которая может вызвать пневмоторакс [10].

Руководство по США позволяет врачу более точно определять глубину введения иглы в межреберье и тем самым снижает частоту пневмоторакса [2, 3, 5].

Следует подчеркнуть, что большинство исследований торакоцентеза под контролем УЗИ не используют руководство для введения иглы в реальном времени, а вводят иглу сразу после идентификации с помощью УЗИ соответствующего участка [4].

В нашем исследовании игла вводилась под контролем США в режиме реального времени, что позволило сделать процедуру более безопасной и доставить пациенту меньший дискомфорт. Фактически, ультразвуковое наведение также позволяет динамическую визуализацию иглы, обеспечивая точное размещение иглы.

Торакоцентез обычно считается относительно безопасной процедурой с небольшими осложнениями; однако, частота пневмоторакса достигает 20–39% [5].

Национальное конфиденциальное расследование периоперационных смертей сообщило об одной смерти в результате процедурного пневмоторакса [11].

Следует подчеркнуть, что менее серьезный дискомфорт (хотя и неприятный для пациента), время клинициста, пребывание в больнице и экономические затраты являются переменными показателями ятрогенного пневмоторакса [12].

Несколько исследований продемонстрировали, что УЗИ может снизить частоту пневмоторакса [5, 7–9]. Grogan et al. [5] обнаружили значительное снижение частоты пневмоторакса при использовании УЗИ для идентификации установки иглы (0% против приблизительно 29%).

Об аналогичном снижении частоты пневмоторакса сообщали другие авторы [7–9].

Кроме того, частота пневмоторакса, требующего торакостомии через трубку, также значительно снижается с помощью руководства США, как сообщается в настоящем исследовании, и это считается даже более клинически значимым [8, 9].

Еще одним очень важным преимуществом руководства США является повышенный успех в плевроцентезе также после клинически неудачного направленного плевроцентеза: было продемонстрировано, что жидкость может быть успешно получена у 88% пациентов после неудачного торакоцентеза под клиническим контролем [9, 13–16] и, что еще более важно, в 58% клинических попыток «сухого постукивания» место введения иглы находилось ниже диафрагмы [15].

Руководство США увеличило скорость точного выбора места на 26% и уменьшило количество средних промахов, количество потенциально опасных мест введения иглы на 10% по сравнению с локализацией жидкости при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки [16].

В нашем исследовании мы обнаружили статистически значимое снижение частоты пневмоторакса после плевроцентеза при использовании рекомендаций США: три (0,97%) против 12 (8,89%) без рекомендаций США ( P <0.0001), а также уменьшение количества трубчатых торакостомий: 0 (0%) против трех (100%).

Следует подчеркнуть, что наши данные относятся к онкологическим больным. Насколько нам известно, это первый отчет о такой настройке пациентов.

С учетом вышеизложенного преимущества торакоцентеза под УЗ-контролем продемонстрированы также у онкологических больных; и мы рекомендуем рассмотреть возможность использования УЗИ для плевроцентеза всем пациентам с раком и плевральным выпотом. Следует ли направлять пациентов, перенесших плевроцентез, к интервенционным радиологам для процедуры под контролем УЗИ, или это должен быть клиницист (онколог, гематолог, терапевт или врач другого медицинского профиля), который выполняет процедуру под контролем УЗИ? Торакоцентез, проводимый интервенционными радиологами под руководством США, включает необходимость перевода пациента в рентгенологическую комнату с дополнительной стоимостью процедуры в палате США [1].Хотя интервенционное УЗИ широко применяется в таких областях, как радиология, кардиология, акушерство и гинекология, оно становится все более распространенным в целом ряде специальностей и процедур [17].

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что использование УЗИ не ограничивается радиологами [4]; политика Американской медицинской ассоциации способствует распространению американских методов визуализации в медицинской практике [18]; Американский колледж врачей неотложной помощи и Американский колледж хирургов поддерживают использование США членами их сообществ и рассматривают способы получения и поддержания компетентности, а также обеспечения контроля качества [19, 20].Мы согласны с предыдущим отчетом [4] о том, что США — отличный инструмент обучения, и в наших отделах мы регулярно используем его для усиления физического осмотра ординаторов и студентов-медиков.

В наших отделениях онкологи, гематологи и терапевты проводили ультразвуковые процедуры визуализации, а также интервенционные ультразвуковые исследования в клинической практике для ведения пациентов (диагностика, постановка стадий, последующее наблюдение) в течение почти 25 лет [12, 21–26] . Таким образом, эту процедуру рано начали применять для проведения торакоцентеза, выполняемого врачами у постели больного, не перемещая пациентов в рентгенологическое отделение.

Дэвид Копман Феллер 2007 [27] заявил, что УЗИ — это легко обучаемый метод, который не только улучшает физическое обследование, но также имеет явное преимущество в виде портативного инструмента, который может обеспечить руководство в режиме реального времени для торакоцентеза и других интервенционных процедур, таких как биопсия, дренирование абсцесса, парацентез и установка центрального венозного катетера. Кроме того, эта процедура может быть легко выполнена у постели больного, как сообщается в нашем исследовании.

Gordon et al. [10] в своем систематическом обзоре и метаанализе показали, что наиболее важной стратегией снижения частоты пневмоторакса после плевроцентеза было использование рекомендаций США, и они побуждают учреждения рассмотреть вопрос о политике единообразного использования рекомендаций США по плевроцентезу и т. Д. недавно Patel et al.[17] показали, что торакоцентез под контролем УЗИ связан с меньшим общим сроком пребывания в больнице, меньшими затратами и меньшей частотой пневмоторакса и кровотечений. Кроме того, Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании от 2010 г. и Центры услуг Medicare и Medicaid, предоставляющие данные о качестве больниц для ежегодных обновленных показателей качества программы платежей, на 2012–2014 гг. Определяют в качестве основных целей улучшение оказания медицинской помощи, более безопасное медицинское обслуживание и предотвращение предотвратимых осложнений, в том числе ятрогенного пневмоторакса [28–30].