Профилактика аспирационной пневмонии: Пневмонии у пациентов паллиативного профиля. Часть 2 — Про Паллиатив

Аспирационная пневмония — Симптомы, диагностика и лечение

Диагноз основывается на клинических признаках или симптомах пневмонии у лиц с анамнезом или факторами риска аспирации.

Окрашивание по Граму мокроты или аспирата из трахеи демонстрирует смешанную флору.

В инфекцию обычно вовлекается зависимая легочная доля.

Осложнениями заболевания являются легочной абсцесс и эмпиема.

Аспирационная пневмония является следствием вдыхания орофарингеального содержимого в нижние дыхательные пути, приводящая к легким травмам и бактериальной инфекции. Обычно возникает у пациентов с нарушением психического состояния, у которых наблюдается нарушение рвотного или глотательного рефлекса.

Бактериологическое исследование и клиническая картина аспирационной пневмонии изменились за последние пять десятилетий. Более старые исследования характеризовали анаэробный плевролегочный синдром некротизирующей пневмонией, гнилостной мокротой и образованием абсцесса как результата наличи анаэробных бактерий.[1]Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med. 1974;56:202-207.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4812076?tool=bestpractice.com
Более новые источники предполагают, что аспирационная пневмония, вызванная анаэробными бактериями, менее распространена, чем считалось ранее, и часто не отличается от пневмонии, вызванной аэробными бактериями.[2]El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654.
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200212-1543OC

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12689848?tool=bestpractice.com
[3]Marik PE. Pulmonary aspiration syndromes. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:148-154.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21311332?tool=bestpractice.com
Существует разногласие относительно того, является ли аспирационная пневмония отдельным от типичной пневмонии понятием или она представляет один конец спектра синдромов пневмонии.[4]Lanspa MJ, Peyrani P, Wiemken T, et al. Characteristics associated with clinician diagnosis of aspiration pneumonia: a descriptive study of afflicted patients and their outcomes. J Hosp Med. 2015;10:90-96.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4310822/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25363892?tool=bestpractice.com
[5]Taylor JK, Fleming GB, Singanayagam A, et al. Risk factors for aspiration in community-acquired pneumonia: analysis of a hospitalized UK cohort. Am J Med. 2013;126:995-1001.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054176?tool=bestpractice.com
[6]Mandell LA, Niederman MS. Aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):651-663.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30763196?tool=bestpractice.com
Нет определения, с помощью которого можно отделить пациентов с аспирационной пневмонией и с типичной пневмонией.[7]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Типичная пневмония также может возникать из-за микроаспирации ротоносоглоточного содержимого и может иметь такие же микробиологические показатели и клиническое течение, как и аспирационная пневмония, а также может требовать похожего лечения.

Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы рациональной антибактериальной терапии » Журнал «Интенсивная терапия»

К.В. Гайдуль, И.В. Лещенко, А.А. Муконин

Гайдуль Константин Валентинович, д.м.н. профессор, НИИКИ СО РАМН, г. Новосибирск;

Лещенко Игорь Викторович, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии УГМА, главный пульмонолог МЗ Свердловской области, г. Екатеринбург;

Муконин Алексей Анатольевич, к.м.н., кафедра общей хирургии с хирургией ФПК и ППС СГМА, г. Смоленск

Научно-информационный центр ООО «АБОЛмед», г. Москва

Резюме

В обзоре представлены этиология, факторы риска, клиника и рациональный выбор антибиотиков для терапии аспирационной пневмонии. Важнейшим в патогенезе заболевания является химическое и ферментативное поражение респираторных отелов легких с последующим развитием смешанной анаэробно-аэробной инфекции. Важнейшие возбудители аспирационной пневмонии — неспорообразующие анаэробы, стрептококки и стафилококки. В этиологии нозокомиальной аспирационной пневмонии значение приобретают полирезистентные Enterobacteriaceae и неферментирующие грамотрицательные бактерии. Ранняя бронхоскопическая санация улучшает прогноз при химическом пневмоните и аспирационной пневмонии. Антибактериальная терапия должна проводиться препаратами, активными против грамположительных аэробных кокков и неспорообразующих анаэробов — цефокситином, амоксициллином/клавуланатом. При тяжелом течении, у больных в ОРИТ антибиотик выбора — цефоперазон/сульбактам, карбапенемы. При развитии пневмонии в стационаре (ОРИТ) в схемы лечения необходимо включать антибиотики, активные против неферментрирующих грамотрицательных бактерий (уреидопенициллины с игибиторами бета-лактамаз, цефепим, цефтазидим в комбинации с метронидазолом). Осложнения аспирационной пневмонии: абсцессы легких и эмпиема плевры — требуют комплексного лечения с длительной антибактериальной терапией. Профилактика заболевания заключается в соблюдении общеклинических правил ухода за тяжелобольными.

Ключевые слова: аспирационная пневмония, неспорообразующие анаэробные бактерии, орофарингеальная флора, антибиотикотерапия аспирационной пневмонии, цефокситин, цефоперазон/сульбактам, амоксициллин/клавуланат.

ВВЕДЕНИЕ

Под термином «аспирационная пневмония» понимают легочные поражения, возникающие вследствие аспирации (микроаспирации) большего или меньшего количества контаминированного содержимого носоглотки, полости рта или желудка и развитие за этим инфекционного процесса.

Для проникновения патогенных возбудителей в легочную паренхиму и возникновения в ней бактериального процесса, как правило, необходимо нарушение местной и общей сопротивляемости больного, а также наличие предрасполагающих факторов.

Развитие аспирационной пневмонии следует ожидать при состояниях, связанных с нарушением сознания (алкогольное опьянение, поражениях центральной нервной системы, наркоз), заболеваниях периферических нервов, ряде механических факторов, способствующих аспирации (назо-гастральное зондирование), травмах лица и шеи, опухолях пищевода, трахеи и др.

От 11 до 14% летальных исходов, связанных с наркозом, обусловлено развитием аспирационного синдрома. Среди всех случаев материнской смертности аспирационный синдром в 2% случаев является ее причиной, а если используется общая анестезия при оперативном родоразрешении, его удельный вес возрастает до 15-52%.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Очевидно, что истинное количество случаев аспирационных пневмоний остаётся неизвестной, поскольку клиницисты редко стараются выяснять природу большинства нозокомиальных и внебольничных случаев легочной инфекции, причиной которых и явилась нераспознанная аспирация [1]. Диагноз «аспирационная пневмония» чаще всего можно встреть в историях болезни тяжелых «взрослых» больных, как правило, находящихся в критическом состоянии, у которых имеются факторы, способствующие аспирации (таблица 1.) По данным T. Marrie et al. [2] и L. Mundy et al. [3], 6-9% внебольничных пневмоний являются аспирационными. Среди популяции пожилых пациентов с целым рядом сопутствующей патологии, являющейся преморбидным фоном для аспирации, этот процент прогностически гораздо выше.

Хорошо известно, что даже у здоровых субъектов периодически возможна аспирация. Используя радионуклидные тесты, E. Huxley et al. [4] установили, что из обследованных 20 здоровых добровольцев, у 9 (45%) во время глубокого сна наблюдалась аспирация содержимого ротоглотки. Малые количества аспирата при отсутствии факторов риска редко приводят к развитию каких-либо симптомов аспирации, а тем более пневмонии.

Развитие пневмонии определяется не только количеством аспирированного содержимого, но и его характером (кислое содержимое желудка или нейтральное содержимое ротоглотки, жидкое, вязкое или с инородными частицами, инфицированное или стерильное). Ряд эпизодов аспирации проходит бесследно; пневмония развивается либо в случае попадания большого количества инфицированного содержимого, когда естественные защитные механизмы мукоцилиарного клиренса подавлены или «не справляются с нагрузкой», либо √ это является одним из важных звеньев развития пневмонии √ при действии на нижние дыхательные пути агрессивного (с низким рН) аспирата.

ПОНЯТИЕ О ХИМИЧЕСКОМ ПНЕВМОНИТЕ (ПАТОГЕНЕЗ, ПОСЛЕДСТВИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ)

Острый химический пневмонит — это синдром, характеризующийся острым воспалением бронхов и легочной паренхимы сразу же в ответ на воздействие аспирированного материала.

«Агрессивными» веществами, способными вызвать острый химический пневмонит, могут быть минеральные масла, гидрокарбонат, кислый, богатый ферментами, желудочный сок. Наиболее часто можно наблюдать химический пневмонит вследствие аспирации желудочного содержимого (синдром Мендельсона). Патогенез повреждения трахеи, бронхов и легочной паренхимы типичен и напоминает химический ожог [5]. Глубина повреждения тем больше, чем ниже рН и максимальна при показателях 2,5 и ниже. В эксперименте было установлено, что локальное воздействие химически активного травмирующего агента на легочную паренхиму способствует «взрывному» выбросу биологически активных веществ (БАВ): активации системы комплемента, высвобождению фактора некроза опухолей альфа, различных цитокинов и веществ, определяющих хемотаксис лейкоцитов, в частности IL-8 [6-8]. Следует отметить, что дальнейшее прогрессирование изменений в легких обусловлено именно БАВ, а не прямым повреждающим действием агрессивного аспирата.

Гипоксемия — важнейший синдром при любом типе аспирации. Как правило, это состояние требует безотлагательного лечения и врачебного наблюдения. В эксперименте на животных было установлено, что пик гипоксемии приходится на первые 10 мин. после аспирации. Главными определяющими факторами развития этого состояния являются рефлекторный бронхоспазм, ателектазирование части легкого вследствие повреждения системы сурфактанта, снижение легочной перфузии и открытие внутрилегочных артерио-венозных шунтов, а также прямое повреждение альвеол.

Острый химический пневмонит также характеризуется лихорадкой, лейкоцитозом; при рентгенологическом исследовании выявляется легочный инфильтрат. Имеется определенная закономерность локализации инфильтратов: задние сегменты верхних долей легких или верхние сегменты нижних долей, то есть те отделы, куда с большей или меньшей вероятностью попадает аспирированное содержимое (при горизонтальном положении больного). В случаях, когда аспирация происходит в ортостатическом положении (или сидя), поражаются базилярные сегменты нижних долей. Перечисленные выше ранние симптомы аспирационной пневмонии свидетельствуют прежде всего о развитии воспаления в легких; бактериальная инфекция присоединяется позже.

У пациентов с массивной аспирацией нарастает гипоксемия, рентгенологически определяются сливные легочные инфильтраты. Возникает особое состояние, называемое респираторным дистресс-синдромом. В этом случае процесс может развиваться по двум сценариям: в одних случаях гипоксемия и легочная инфильтрация разрешаются в ближайшие дни, даже без специального лечения, в других — после периода кажущегося улучшения (2-5 сутки) вновь появляется лихорадка, признаки дыхательной недостаточности и продуктивный кашель, что свидетельствует о развитии вторичной бактериальной пневмонии.

В отличие от острого химического пневмонита, причиной которого чаще всего является массивная аспирация содержимого желудка, классическая бактериальная аспирационная пневмония развивается не столь бурно. Характерны продромальный период и ряд типичных признаков инфекционного процесса в легких — лихорадка, симптомы интоксикации, кашель, лейкоцитоз, дыхательная недостаточность и выявляемые при рентгенологическом обследовании очаги инфильтрации в легких. Нередко пациенты обращаются в подострую стадию с осложнениями в виде легочных абсцессов или эмпиемы.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ

Пик изучения микробиологического субстрата аспирационных пневмоний приходится на 70-80-е годы ХХ века [9-11]. Используя самые различные методы получения материала, в том числе транстрахеальную и трансторакальную аспирационную биопсию, было установлено, что анаэробные микроорганизмы в 62-100% случаев аспирационных пневмоний выступают как этиологически значимые агенты. Позднее, следуя результатам доказательных исследований, использующих более передовые методики получения материала и выделения анаэробов, установлена менее значимая этиологическая роль анаэробных бактерий.

Этиология большинства аспирационных пневмоний полимикробная. В случаях «внебольничной» аспирационной пневмонии важнейшей причиной легочной инфекции являются, как правило, анаэробные бактерии, колонизирующие ротоглотку, в ассоциации с аэробными грамположительными кокками и микроаэрофильными стрептококками (S.milleri). Немаловажные факторы √ гигиена полости рта и «полноценность» кашлевого рефлекса. Резервуар вероятных возбудителей, в том числе анаэробов, это гингивит, полости в зубах, десневые карманы и, наконец, бактериальный налет на зубах и деснах, особенно у больных с заболеваниями пародонта [12]. Самые частые анаэробные возбудители, выделяемые от больных с аспирационными пневмониями, это Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. Инфекционный процесс в легких, вызываемый анаэробами, характеризуется тяжелым течением с формированием некроза легочной ткани, абсцессов, бронхо-плевральных свищей и эмпиемы [13]. Именно аспирация и следующая за ней аспирационная пневмония являются основной причиной инфекционных деструкций легких у взрослых.

Микробиологический субстрат «внутрибольничной» аспирационной пневмонии отличается от «внебольничных» случаев заболевания. По данным S. Russell et al. [14], у пожилых больных происходит «смена» характерной флоры полости рта, в частности, находящейся в полостях в зубах, в перидонтальных карманах, на госпитальную, среди которой уже определяются потенциальные респираторные патогены. Важный фактор √ рН желудочного содержимого. В норме оно стерильно, но в случае длительного использования Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы, создаются благоприятные условия контаминации желудка флорой тонкого кишечника. Использование назо-гастральных зондов для динамической аспирации содержимого или, наоборот, для зондового энтерального питания √ факторы, не только повышающие вероятность аспирации, но и способствующие колонизации ротоглотки грамотрицательной кишечной флорой и S.aureus. Поэтому этиология аспирационных пневмоний у тяжелых больных, длительное время находящихся на стационарном лечении — это доминирование грамотрицательной кишечной флоры в сочетании с анаэробами (9).

J. Bartlett et al. и P. Dore et al. [15, 18] указывают, что у 35% больных с нозокомиальными пневмониями (треть из которых, как утверждает J. Bartlett et al. [15], развились вследствие аспирации) и у 20% с вентилятор-ассоциированными пневмониями выделялись анаэробы. Однако этиологическая значимость этих возбудителей в случаях нозокомиальных пневмоний в настоящее время подвергается сомнению √ слишком трудно бывает установить действительно «аспирационную» природу легочной инфекции.

ДИАГНОСТИКА

К сожалению, специфических методов диагностики аспирационной пневмонии нет. Диагноз устанавливается на совокупности ряда синдромов и симптомов: гипоксемии, лихорадки, лейкоцитоза, легочной инфильтрации типичной локализации, описанной выше, и доказанной или предполагаемой аспирации у пациентов с соответствующими факторами риска (табл. 1).

Таблица 1

Основные факторы риска развития аспирационной пневмонии [1, 4, 10, 12, 13, 14, 27, 28, 29]

Для характеристики тяжести процесса немаловажно исследование газов крови.

Важный этап диагностики — бактериологическое исследование. К сожалению, классическое рутинное исследование мокроты не всегда позволяет установить истинную природу пневмонии: сложности с забором, хранением, транспортировкой анаэробов, а также высокая вероятность контаминации флорой ротоглотки, повышают вероятность ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Тем не менее, простое исследование по Граму с дальнейшим культуральным исследованием аэробов может помочь в диагностике и правильном выборе лечения. Часто именно грамотрицательные аэробные бактерии кишечной группы (особенно в случаях нозокомиальной пневмонии) определяют резистентность пневмонии к антибиоткотерапии, поэтому микробиологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам позволит руководствоваться не только эмпирическим выбором препаратов. В настоящее время, помимо исследования мокроты, предложены методы получения материала для бактериологического исследования, характеризующиеся высокими специфичностью и чувствительностью — бронхо-альвеолярный лаваж и защищенная браш-биопсия, делающие доступным качественный забор бронхиального секрета для дальнейшего определения аэробов и анаэробных бактерий.

Тяжелое течение процесса, а также присоединившиеся осложнения требуют проведения микробиологического исследования крови, плеврального экссудата, полученного с помощью трансторакальной пункции содержимого полости абсцесса.

ЛЕЧЕНИЕ

При построении схемы лечения, в первую очередь, необходимо помнить, что аспирация — состояние, нередко требующее экстренной помощи для скорейшего купирования бронхоспазма и гипоксемии. Если у больного имеются механические факторы риска аспирации, например, назогастральный зонд, следует по возможности его удалить, а также обеспечить адекватное дренирование верхних дыхательных путей, особенно при наличии интубационной трубки и зонда для энтерального питания. Оксигенотерапия — дача кислорода через маску или назальную канюлю — также необходимый компонент инициальной терапии. В тяжелых случаях приходится прибегать к интубации трахеи и проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с повышенным дыхательным объемом. Определенную роль играет санационная бронхоскопия. По мнению F.A. Moore [16], адекватная санация трахео-бронхиального дерева улучшает прогноз при аспирационном пневмоните. J. Johnson et al. [17], напротив, полагает, что значение санационной бронхоскопии при аспирации ограничено ввиду быстрого повреждения дыхательных путей и паренхимы легких, особенно при попадании агрессивной жидкости. Поэтому в «острую» стадию бронхоскопия абсолютно показана лишь в случаях санации дыхательных путей от инородных тел.

Развивающийся при массивной аспирации химический пневмонит не требует антибактериальной терапии. Ввиду высокой вероятности формирования резистентных штаммов и не доказанной эффективности в предупреждении пневмоний профилактическое назначение антибиотиков также не показано. Однако, при «внутрибольничной» аспирации, которая развивается на общем тяжелом преморбидном фоне (нейтропения, декомпенсированный сахарный диабет) ряд врачей для «подстраховки» все же используют антибиотики широкого спектра для снижения вероятности развития пневмоний, делая это скорее для «очищения совести».

Развившаяся аспирационная пневмония требует незамедлительной антибактериальной терапии. В основном врачи руководствуются эмпирическим выбором препаратов. В идеале эмпирический выбор антибиотика для лечения следует основывать на некоторых основных положениях, представленных на рис. 1.

Рисунок 1

Примерная схема выбора препарата для эмпирической антибактериальной терапии аспирационной пневмонии

К сожалению, результаты ряда исследований показывают, что строгое следование принципам эмпирического выбора препарата для рациональной терапии аспирационной пневмонии скорее исключение, чем правило.

Работами M. Sukumaran et al. и E. Wolfe et al. [19, 20], было доказано, что рутинное включение в медикаментозные схемы лечения аспирационных пневмоний кортикостероидов чаще всего не приводит к желаемому результату, поэтому не показано.

В случаях «внебольничной» аспирационной пневмонии J. Johnson et al. [17] рекомендуют включать в схему эмпирической антибактериальной терапии ингибитор-защищенные бета-лактамы (амоксициллин/клавуланат), цефоперазон/сульбактам, или бета-лактамный антибиотик в комбинации с метронидазолом. Ингибитор-защищенные бета-лактамы (например, амоксициллин/клавуланат активен в отношении аэробных грамположительных кокков, энтеробактерии и анаэробов) являются препаратами выбора для монотерапии [36].

Несмотря на хорошую антианаэробную активность in-vitro, метронидазол не следует применять в качестве монотерапии. Современные фторхинолоны, такие как левофлоксацин и моксифлоксацин, создают в ткани легкого и эндобронхиальном секрете [21, 22] высокие бактерицидные концентрации и обладают определенной антианаэробной активностью, поэтому их можно использовать как препараты резерва, особенно при аллергии на бета-лактамы. Ранее популярные в лечении легочных инфекций аминогликозиды, азтреонам и триметоприм-сульфаметоксазол, ввиду отсутствия антианаэробной активности, высокой частоты встречаемости резистентных штаммов (гентамицин, ко-тримоксазол) и особенностей фармакокинетики (аминогликозиды), не подходят для терапии аспирационной пневмонии «внебольничного» происхождения.

«Внутрибольничные» случаи аспирационной пневмонии требуют особого подхода в выборе антибактериального препарата, поскольку высока вероятность развития инфекционного процесса, вызванного полирезистентными нозокомиальными штаммами аэробных грамотрицательных бактерий (представителями Enterobacteriaceae и неферментирующими бактериями). В отделении реанимации и интенсивной терапии, а также при развитии пневмонии у больных, находящихся в стационаре более 5 дней, «проблемными» возбудителями являются P.aeruginosa и Acinetobacter spp. [23]. У пациентов, находящихся в коме после тяжелой травмы центральной нервной системы, вследствие декомпенсированных почечной патологии и сахарного диабета, к указанным выше «проблемным» патогенам присоединяется полирезистентный S.aureus.

Таблица 2

Эмпирическая терапия аспирационной пневмонии

«Внутрибольничная» аспирационная пневмония, безусловно, требует немедленной эмпирической деэскалационной антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются цефепим в комбинации с метронидазолом, цефтазидим в комбинации с метронидазолом или клиндамицином, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам или тикарцелина/клавуланат [17]. Современные фторхинолоны: моксифлоксацин, левофлоксацин, имеющие внутривенные формы и широкий спектр активности, в том числе в отношение ряда резистентных респираторных патогенов, являются препаратами резерва, особенно у больных с аллергией на бета-лактамы. Комбинация азтреонама с клиндамицином перекрывает вероятных возбудителей пневмонии и также может быть с успехом использована как альтернативная терапия данного тяжелого заболевания. Данные микробиологического мониторинга, указывающие на высокую частоту встречаемости метициллин-резистентных стафилококков (MRSA), а также при бактериологически подтвержденной инфекции, вызванной полирезистентными стафилококками (положительные посевы из носоглотки, имеющаяся у пациента сопутствующая стафилококковая инфекция, например, кожи, мягких тканей или суставов) требуют включения в схему антибактериальной терапии гликопептидов, например, ванкомицина или тейкопланина. В принципе, для «внутрибольничной» аспирационной пневмонии применимы схемы лечения нозокомиальных пневмоний [23].

Быстрый ответ на антимикробную терапию — положительная динамика общесоматического статуса и признаки разрешения внутрилегочного инфильтрата через 1-2 дня лечения — больше свидетельствует об остром химическом пневмоните. В этих случаях следует рассмотреть вопрос о прекращении дальнейшего приема антибиотиков.

По данным J.Bartlett [9], при оптимальной эмпирической терапии аспирационной пневмонии стабилизация клинической картины — наблюдается по истечении 2-3 дня от начала лечения [24]; у 80% больных на 5 сутки купировалась лихорадка. Именно в первые 48-72 часа следует ответить на вопрос, эффективна ли эмпирическая терапия, продолжить лечение или сменить антибиотики. К этому времени становятся известны результаты бактериологического исследования, поэтому есть возможность назначить этиотропное лечение. «Затяжное» течение с длительным фебрильным периодом и прогрессирование легочной инфильтрации свидетельствует о развитии осложнений, например, абсцедировании, или неадекватности антибактериальной терапии вследствие резистентности возбудителя (например, суперинфекция резистентными штаммами P.aeruginosa).

В доступной литературе нет конкретных указаний на продолжительность антибактериальной терапии аспирационной пневмонии. При позитивном ответе на лечение на 7-е сутки отпадает необходимость продолжения антибиотикотерапии. При тяжелом течении заболевания, особенно «внутрибольничной» аспирационной пневмонии, когда процесс вызван резистентными возбудителями, такими как P.aeruginosa и Acinetobacter spp., рекомендуется продлить прием антибиотиков до 2-3 недель.

Осложнения в виде абсцессов легких, бронхо-плевральных свищей и эмпиемы плевры требуют комплексного подхода к терапии и длительному — от 4 до 8 недель приема антибиотиков [25]. Нередко прибегают к инвазивному лечению. В острую стадию ограничиваются адекватным дренированием для обеспечения оттока гнойного экссудата, иногда прибегают к эндобронхиальной коррекции бронхо-плевральных фистул.

ПРОФИЛАКТИКА

Как доказывают результаты ряда исследований, аспирационную пневмонию удаётся эффективно предупредить «малыми» материальными затратами. Общеклинические правила ведения тяжелых больных: поднятие головного конца кровати и аспирация желудочного содержимого (послеоперационный период!) — довольно важные моменты, предупреждающие рефлюкс содержимого желудка [26]. Сюда относится положение о правилах кормления тяжелых больных. Во время еды и в ближайшие 1-2 часа после приема пищи больной должен сидеть. Нельзя забывать о гигиене полости рта и своевременной санации зубов [27].

Зондовое питание также требует пристального наблюдения: контроль за правильным положением зонда и остаточным объемом в желудке необходим в течение всего периода его проведения. Иногда приходится прибегать к рентгенологическому контролю положения катетера, особенно при использовании зондов малого диаметра [28, 29].

Известно, что назогастральные зонды негативно влияют на нижний пищеводный сфинктер и другие составляющие запирательного аппарата кардиального отдела желудка, являясь фактором риска аспирации. Использование тонких зондов облегчает страдания больных, повышая комфортность и снижая риск аспираций. Однако последнее положение не нашло подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях [30].

Интересно, что по данным C. Baeter et al. и R. Park et al. [31, 32], не наблюдается достоверной разницы в частоте развития аспирационных пневмоний у пациентов, получающих энтеральное зондовое питание через назогастральный зонд и питающихся через лапароскопически наложенную гастростому [33].

Особое место в рациональной профилактике аспираций занимает тактика ведения больных на ИВЛ. Основные превентивные мероприятия входят в систему мер, направленных на предупреждение вентилятор-ассоциированных пневмоний. Важное место занимает санация верхних дыхательных путей, особенно подсвязочного пространства [34].

К сожалению, использование антибиотиков для профилактики аспирационных пневмоний, особенно у тяжелых стационарных больных, не оправдано ввиду клинической неэффективности и риска селекции резистентной флоры.

CПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344(9):665-71.

2. Marrie T.J., Durant H., Yates L. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study. Rev Infect Dis 1989;11(4):586-99.

3. Mundy L.M., Auwaerter P.G., Oldach D., et al.. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1309-15.

4. Huxley E.J., Viroslav J., Gray W.R., et al.. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med 1978;64(4):564-8.

5. Bartlett J.G. Pneumonia. In: Management of respiratory tract infections. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:113.

6. Folkesson H.G., Matthay M.A., Hebert C.A., et al.. Acid aspiration-induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanisms. J Clin Invest 1995;96(1):107-16.

7. Goldman G., Welbourn R., Kobzik L., et al.. Tumor necrosis factor-alpha mediates acid aspiration-induced systemic organ injury. Ann Surg 1990;212(4):513-9.

8. Popper H., Juettner F., Pinter J. The gastric juice aspiration syndrome (Mendelson syndrome). Aspects of pathogenesis and treatment in the pig. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1986;409(1):105-17.

9. Bartlett J.G. Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987;91(6):901-9

10. Cesar L., Gonzalez C., Calia F.M. Bacteriologic flora of aspiration-induced pulmonary infections. Arch Intern Med 1975;135(5):711-4.

11. Lorber B., Swenson R.M. Bacteriology of aspiration pneumonia: a prospective study of community- and hospital-acquired cases. Ann Intern Med 1974;81(3):329-31.

12. Taylor G.W., Loesche W.J., Terpenning M.S.Impact of oral diseases on systemic health in the elderly: diabetes mellitus and aspiration pneumonia. J Public Health Dent 2000; 60:313-20.

13. Marik P.E , Careau P.The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study Chest 1999 Jan 115:178-83.

14. Russell S.L., Boylan R.J., Kaslick R.S., et al.. Respiratory pathogen colonization of the dental plaque of institutionalized elders. Spec Care Dentist 1999;19(3): 128-34.

15. Bartlett J.G., O’Keefe P., Tally F.P., et al.. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1986;146(5):868-71.

16. Moore F. A. Treatment of aspiration in intensive care unit patients. J Parenter Enteral Nutr 2002 Nov-Dec 26: S69-74.

17. Johnson J., Hirsch C. Aspiration pneumonia: recognizing and managing a potentially growing disorder. Postgrad Med. 2003; Vol. 113 (3): 83-92.

18. Dore P., Robert R., Grollier G., et al.. Incidence of anaerobes in ventilator-associated pneumonia with use of a protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(4 Pt 1):1292-8.

19. Sukumaran M., Granada M.J., Berger H.W., et al.. Evaluation of corticosteroid treatment in aspiration of gastric contents: a controlled clinical trial. Mt Sinai J Med 1980; 47(4):335-40.

20. Wolfe J.E., Bone R.C., Ruth W.E. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with gastric aspiration. Am J Med 1977;63(5):719-22.

21. Страчунский Л.С., Веселов А.В., Кречиков В.А. Моксифлоксацин: настоящее и будущее ступенчатой терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. ╧1. Т. 5.

22. Страчунский Л.С., Кречиков В.А. Моксифлоксацин — фторхинолон нового поколения с широким спектром активности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. ╧3. Т. 3. С. 243-258.

23. Campbell G.D., Niederman M.S., Broughton W.A., et al.. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, November 1995. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(5):1711-25.

24. Quintilini R., Cooper B., Briceland L., e.a. Economic impact of streaming antibiotic administration. Am J Med. 1987; 82 (Suppl. 4A): 391-4.

25. Allewelt M., Lode H. Diagnosis and therapy of abscess forming pneumonia. Ther Umsch 2001 Oct 58:599-603.

26. Orozco-Levi M., Torres A., Ferrer M., et al. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1387-90.

27. Scolapio J.S. Methods for decreasing risk of aspiration pneumonia in critically ill patients. J Parenter Enteral Nutr 2002 Nov-Dec 26:S58-61.

28. Nakajoh K., Nakagawa T., Sekizawa K., Matsui T., Arai H., Sasaki H. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding. J Intern Med 2000 Jan 247:39-42.

29. Gomes GF, Pisani J.C., Macedo E.D., Campos A.C.The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003 May 6:327-33.

30. Ferrer M., Bauer T.T., Torres A., et al.. Effect of nasogastric tube size on gastroesophageal reflux and microaspiration in intubated patients. Ann Intern Med 1999;130(12):991-4.

31. Baeten C., Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy: a comparison. Scand J Gastroenterol Suppl 1992;194:95-8.

32. Park R.H., Allison M.C., Lang J., et al.. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ 1992; 304(6839):1406-9.

33. Sartori S., Trevisani L., Tassinari D., Nielsen I., Gilli G., Donati D., Malacarne P. Prevention of aspiration pneumonia during long-term feeding by percutaneous endoscopic gastrostomy: might cisapride play any role? An open pilot study. Support Care Cancer 1994 May 2:188-90.

34. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Respir Care 1994 Dec 39:1191-236.

35. Akca O., Koltka K., Uzel S., et al.. Risk factors for early-onset, ventilator-associated pneumonia in critical care patients: selected multiresistant versus nonresistant bacteria. Anesthesiology 2000 Sep 93:638-45.

36. Fernandez-Sabe N., Carratala J., Dorca J., Roson B., Tubau F., Manresa F., Gudiol F. Efficacy and safety of sequential amoxicillin-clavulanate in the treatment of anaerobic lung infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003 Mar;22(3):185-7.

Как предотвратить аспирацию | Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Эта информация разъясняет, что вы можете сделать для предотвращения аспирации, когда вы едите, пьете или получаете питание через зонд.

Вернуться к началу

Об аспирации

Аспирация — это попадание пищи или жидкости в дыхательные пути вместо пищевода. Пищевод — это трубчатый орган, по которому пища и жидкости проходят из полости рта в желудок. Аспирация может произойти, когда вы едите или пьете, либо когда получаете питание через зонд. Она также возможна при рвоте или изжоге.

Вы можете быть подвержены риску аспирации, если вы испытываете проблемы при глотании. Это происходит из-за того, что пища или жидкость может застрять в задней части горла и попасть в дыхательные пути. Аспирация может вызвать пневмонию, респираторные инфекции (инфекции носа, горла или легких) и другие проблемы со здоровьем.

Признаки аспирации

Признаки аспирации включают:

• кашель.
• удушье;
• рвотные позывы;
• першение в горле;
• Рвота

Вы и ухаживающее за вами лицо должны следить за этими признаками до, во время и после употребления пищи или напитков, либо во время питания через зонд.

Если у вас появился любой из этих признаков, прекратите есть, пить или получать питание через зонд. Незамедлительно позвоните своему медицинскому сотруднику.

Вернуться к началу

Профилактика аспирации

Следуйте нижеприведенным рекомендациям для предотвращения аспирации при употреблении пищи и напитков через рот:

• Не отвлекайтесь, например, на разговоры по телефону или просмотр телевизора, во время употребления пищи или напитков.
• Разрезайте продукты питания на мелкие кусочки, которые целиком помещаются во рту. Всегда тщательно пережевывайте пищу, прежде чем проглотить ее.
• Ешьте и пейте медленно.
• По возможности сидите прямо, когда едите или пьете.
• Если вы едите или пьете на кровати, используйте клиновидную подушку, чтобы приподняться. Такую подушку можно заказать в Интернете или купить в местном магазине хирургических принадлежностей.
• Оставайтесь в сидячем положении (минимум 45 градусов) не меньше 1 часа после употребления пищи или напитков (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Сидячее положение под углом 45 градусов

• По возможности всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.

Следуйте нижеприведенным рекомендациям для предотвращения аспирации при получении питания через зонд :

• По возможности сидите прямо при получении питания через зонд.
• Если вы питаетесь через зонд на кровати, используйте клиновидную подушку, чтобы приподняться. Такую подушку можно заказать в Интернете или купить в местном магазине хирургических принадлежностей.
• Оставайтесь в сидячем положении (минимум 45 градусов) не меньше 1 часа после окончания питания через зонд (см. рисунок 1).
• По возможности всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.

Вернуться к началу

Сохранение ритма приема пищи

Во избежание аспирации важно не торопиться при приеме пищи. Чтобы не съесть больше, чем сможете переварить, соблюдайте следующие рекомендации:

• Если вы питаетесь через зонд болюсным методом, не вводите больше 360 миллилитров (мл) питательной смеси за раз. Вводите каждую порцию питания в течение как минимум 15 минут.  
• Если вы питаетесь через зонд гравитационным методом, не вводите больше 480 мл питательной смеси за раз. Вводите каждую порцию питания в течение как минимум 30 минут.
• Если вы питаетесь через зонд, вставленный в тонкий кишечник (двенадцатиперстную или тощую кишку), не вводите больше 150 мл питательной смеси за раз.

Если у вас возникнут вопросы, позвоните клиническому врачу-диетологу по тел. 212-639-7312 или квалифицированному специалисту по питанию по тел. 212-639-6984. 

Вернуться к началу

Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику

Свяжитесь с медицинским сотрудником, если у вас появятся какие-либо из перечисленных ниже симптомов:

• любые признаки аспирации, например кашель или рвотные позывы;
• температура 100,4 °F (38 °C) или выше;
• проблемы с дыханием;
• свист при дыхании;
• боль при дыхании;
• кашель со слизью.

При появлении проблем с дыханием или возникновении любой другой чрезвычайной ситуации незамедлительно позвоните по номеру 911 или поезжайте в ближайший пункт неотложной медицинской помощи.

Вернуться к началу

Аспирационный синдром и пневмония в ОРИТ

Автор: Грачёва Г. Ю., ветеринарный врач ОРИТ Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Аспирационный синдром (в литературе можно встретить термин «аспирационный пневмонит») определяется как острое повреждение легких вследствие вдыхания химических раздражителей, таких как кислое содержимое желудка, углеводороды, соленая или пресная вода (например, при утоплении). Наиболее распространенной причиной аспирационного синдрома является вдыхание содержимого желудка.

Аспирационная пневмония относится к легочной бактериальной инфекции, которая развивается после аспирации, но различие между аспирационным синдромом и аспирационной пневмонией плохо определено у ветеринарных пациентов. Аспирационная пневмония может возникнуть в результате бактериального поражения легких, поврежденных в случае аспирации, поскольку обсеменение ротоглотки патогенными бактериями, такими как Pasteurella spp., чрезвычайно распространено у собак и кошек. Аспирация соленой воды, масел и жидких углеводородов может быть включена в определение аспирационной пневмонии, даже если сопутствующая бактериальная инфекция при этом отсутствует. 

Принятая двухфазная модель острого повреждения легких после кислотной аспирации была утверждена на основании экспериментов, проводимых на мышах, где оценивались изменения проницаемости легких после прямой трахейной инстилляции соляной кислоты и описывалась хронология происходивших гистологических изменений¹.

Первая фаза повреждения легких, которая начинается сразу после аспирации, является результатом прямого воздействия кислого аспирата. Первоначально это химический ожог, который повреждает бронхиальный и альвеолярный эпителий и эндотелий легочных капилляров. Легочная капиллярная проницаемость увеличивается после кислотной стимуляции сенсорных нейронов в гладкой мускулатуре трахеобронхиального дерева. Эти сенсорные нейроны участвуют в контроле тонуса гладких мышц бронхов и проницаемости сосудов, и их стимуляция вызывает высвобождение множества нейропептидов тахикинина, таких как вещество Р и нейрокинин А, а также нейрогенное воспаление, сужение бронхов, выделение слизи из бронхов, кашель, расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Изменения проницаемости сосудов максимально проявляются через 1–2 ч. после аспирации. Гистологически повреждение первой фазы состоит из эпителиальной и эндотелиальной дегенерации, некроза альвеолярных клеток I типа и внутриальвеолярного кровоизлияния.

Вторая фаза кислотно-индуцированного повреждения легких начинается через 4–6 ч. после аспирации и может продолжаться до 2 дней. Она характеризуется дополнительным, более значительным увеличением проницаемости легочных капилляров и экстравазации белка по сравнению с первой фазой, что может приводить к отеку легких и еще большему ухудшению газообмена. Нейтрофилы первоначально привлекаются в легкие хемотаксическими медиаторами, такими как интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-α и воспалительный белок макрофага-2, высвобождаемый альвеолярными макрофагами после начального эпизода аспирации. Вторая фаза включает генерацию локализованного провоспалительного состояния путем активации секвестрированных нейтрофилов. Интерлейкин-8 является основным стимулом для хемотаксиса нейтрофилов, а также активирует рецепторы эндотелия β2-интегрина нейтрофилов, опосредует трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и инициирует их для активации. Комбинированные кислотно-дисперсные аспираты вызывают более выраженную и продолжительную экспрессию фактора некроза опухоли-α, чем аспирация одной кислоты. Нейтрофилы повреждают ткани путем производства и высвобождения свободных радикалов кислорода и протеолитических ферментов. Высокие уровни сериновых протеаз, выделяемых секвестрированными активированными нейтрофилами, по-видимому, играют более важную роль в повреждении тканей, чем активные формы кислорода, полученные из лейкоцитов.

На контралатеральное легкое эти процессы влияют даже в том случае, если аспирация односторонняя. Активация комплемента в результате дегрануляции тучных клеток, стимулируемая тахикининами, опосредует этот ответ. На моделях морских свинок высвобождение тахикинина в легких происходит после стимуляции пищевода желудочной кислотой из-за наличия неадренергических нехолинергических нейронных сетей между пищеводом и трахеей.

Аспирационная пневмония может развиваться одновременно с аспирационным синдромом, если аспирированное содержимое обсеменено бактериями. Также аспирационная пневмония может возникать вследствие аспирационного синдрома с последующей бактериальной колонизацией дыхательных путей. Вероятные бактерии включают комменсалы, например Staphylococcus spp., кишечные палочки, такие как E. coli и Klebsiella spp., Mycoplasma spp., и первичные респираторные патогены, включая Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Bordetella spp. и Streptococcus spp. Аспирация желудочного сока усиливает адгезию бактерий к дыхательному эпителию и уменьшает легочный клиренс бактерий. 

В конечном итоге изменения проницаемости сосудов становятся причиной образования отека легких, фокального ателектаза и коллапса альвеол, что приводит к гиповентиляции и шунтированию. Воспалительный ответ на бактериальную инфекцию усугубляет это, и гипоксия может развиваться вследствие несоответствия вентиляционно-перфузионного отношения (V/Q, где V – вентиляция, Q – перфузия) и снижения податливости легких.

Степень повреждения легких зависит от pH, объема, осмоляльности и наличия нестерильных твердых частиц в аспирате. Серьезное гистологическое повреждение вызывают аспираты с уровнем pH, более кислым, чем 1,5, но  если уровень pH выше, чем 2,4, то незначительное или нулевое повреждение ими не вызвано. Твердые частицы вызывают повреждение легких вследствие обструкции дыхательных путей, пролонгирования воспалительного ответа, а также являются источником и очагом бактериальной инфекции. Аспирация содержимого желудка с твердыми частицами может привести к серьезному повреждению легких, даже если уровень рН будет выше 2,51.

Аспирационная пневмония чаще встречается у пожилых пациентов. Клинический анамнез важен для определения потенциальных причин. Наиболее распространенные причины аспирационной пневмонии у собак включают заболевание пищевода, рвоту, неврологические расстройства, заболевание гортани и постанестетическую аспирацию. Оппортунистические инфекции осложняют начальное событие аспирации. Распространена смешанная инфекция с анаэробной популяцией. Аспирационная пневмония обычно характеризуется распределением в наиболее зависимую долю легкого (т. е. в правую среднюю), однако возможно распространение в любую другую долю или сразу в оба легких. Пневмония должна быть заподозрена в том числе у собак с неспецифическими признаками вялости, снижением аппетита и/или повышенной утомляемостью и одышкой².

Аспирационная пневмония диагностируется на основании анамнеза (если при сборе анамнеза обнаружены условия, при которых аспирация вероятна), клинических признаков (наличие одышки, утомляемости), рентгенограмм грудной клетки, бактериальных культур, выделенных из лаважа трахеи, и аутопсии (фото 1, 2).

В крупнейшем на сегодняшний день ретроспективном исследовании были рассмотрены истории болезни 240 собак с аспирационной пневмонией из 488 собак контрольной группы³. Частота случаев аспирационной пневмонии, диагностированных с помощью рентгенограммы грудной клетки, составила 0,17%. Процедуры, которые обладают повышенным риском аспирации, – лапаротомия, операции верхних дыхательных путей, нейрохирургия, торакотомия и эндоскопия. Пациенты с мегаэзофагусом и ранее диагностированным респираторным или неврологическим заболеванием также более склонны к развитию аспирационной пневмонии. У 69% собак с двумя или более факторами, связанными с риском аспирации, развилась аспирационная пневмония. 

Большинство лекарств, применяемых во время анестезии, и большинство процедур, требующих анестезии (при использовании в монорежиме), не способны вызывать аспирацию и приводить к аспирационному синдрому, однако для пациентов с множественными факторами риска вероятность развития аспирационной пневмонии значительно повышается⁴. 

Количество пораженных долей легких у пациентов в исследовании имело прямую корреляцию с выживаемостью. У животных с двумя (или более) вовлеченными долями легкого прогноз был хуже, чем у пациентов с вовлечением одной доли. Другим важным открытием было то, что 77% образцов лаважа дыхательных путей дали положительный рост культур, а почти в половине образцов было выделено два или более видов бактерий. 43% образцов имели смешанный рост как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, причем чаще всего выделяли кишечную палочку. Присутствие кишечной палочки не было связано с повышенной летальностью. В целом прогноз, касающийся пациентов  с аспирационной пневмонией в данном исследовании, оказывался хорошим, если обеспечивались надлежащая поддерживающая терапия и антибиотикотерапия широкого спектра действия⁵.

Потенциальные предрасполагающие факторы развития аспирационной пневмонии у кошек аналогичны тем, которые зарегистрированы у собак и людей. Аспирационная пневмония возникает у кошек после рвоты, анестезии или приема энтерального питания. Выживаемость пациентов высока после лечения антибиотиками и поддерживающей терапии, при этом 89% кошек в исследовании дожили до выписки⁶.

Лечение

Лечение аспирационной пневмонии традиционно включает в себя антибиотикотерапию, инфузионную терапию и энтеральную поддержку. Чаще всего госпитализация для проведения интенсивной терапии длится около 3 дней. 

Интересен следующий факт: использование антибиотиков не рекомендовано в гуманной медицине при аспирационном синдроме до появления клинических признаков развивающейся пневмонии. Однако в ветеринарной медицине антибиотикотерапия – это терапия первой линии, причем пробы на культуры должны быть взяты до назначения препаратов. 

При нестабильности состояния пациентов и невозможности получить культуральные пробы с помощью лаважа назначается эмпирическая терапия препаратами широкого спектра действия (β-лактамные антибиотики, цефалоспорины в сочетании с флюороквинолонами). Есть ряд исследований, описывающих наличие анаэробных микроорганизмов в пробах, полученных из верхних дыхательных путей у животных с аспирационной пневмонией³.

Развитие аспирационной пневмонии неразрывно связано с появлением синдрома системного воспалительного ответа. Инфузионная терапия, направленная на поддержание гидратации и волемии, а также системного артериального давления, должна быть начата уже при подозрении на аспирацию поскольку при иных условиях все обстоятельства, перечисленные выше, будут усиливать повреждение легочной ткани. Предпочтительны сбалансированные кристаллоидные растворы («Стерофундин», «Нормофундин», «Плазма-Лит»)⁸.

Показана оксигенотерапия с помощью назальных катетеров, масок, камер (фото 3, 4).

ИВЛ с положительным давлением должна быть начата при регистрации серьезной гипоксемии. Есть ряд исследований, демонстрирующих, что при ИВЛ с положительным давлением обеспечиваются адекватная оксигенация и более быстрое восстановление пациентов⁹.

Применение ингаляций, стероидов и бронходилататоров не рекомендуется!³

Заключение

Аспирационная пневмония является одним из самых частых осложнений у неврологических пациентов и пациентов с диагностированным инородным телом в ЖКТ. Заболевание встречается гораздо чаще, чем предполагалось, однако диагностируется in vitro реже, чем хотелось бы. Быстрое выявление проблемы и оперативно назначенное лечение – единственный способ сократить смертность таких пациентов. Изучение последних рекомендаций и исследований в этой области дает понимание необходимости в первую очередь профилактических мер по предотвращению аспирации. Назначение прокинетиков, антиэметиков, соблюдение правил энтерального кормления, установка гастростом, обеспечение необходимого моциона – это самые доступные меры профилактики заболевания на сегодняшний день.

Литература:

1. Robert Goggs, Amanda K. Boag. Aspiration Pneumonitis and Pneumonia, Nov, 2018.
2. Common Pulmonary Diseases in Dogs. Douglas Palma, DVM, DACVIM (SAIM). The Animal Medical Center, New York, Oct, 2016.
3. 
   Sherman R., Karagiannis M. Aspiration Pneumonia in the Dog: A Review, May, 2017.
4. Ovbey D. H., Wilson D. V., Bednarski R. M., et al. Veterinary Anesthesia and Analgesia, 41: 127–136, 2014.
5. Tart K. M., Babski D. M., Lee J. A. Potential risks, prognostic indicators, and diagnostic and treatment modalities affecting survival in dogs with presumptive aspiration pneumonia: 125 cases (2005–2008). J Vet Emerg Crit Care, 20: 319–329, 2010.
6. 
   Levy N., Ballegeer E., Koenigshof A. Clinical and radiographic findings in cats with aspiration pneumonia: retrospective evaluation of 28 cases, June, 2019.
7. Sherman R., Karagiannis M. Aspiration Pneumonia in Dogs: A review, 2017.
8. Textbook of small animal emergency medicine, edited by Kenneth J. Drobatz, Kate Hopper, Elizabeth Rozanski, Deborah C. Silverstein, 2019.
9. Mc. Michael Maureen. Handbook of Canine and Feline Emergency Protocols, Second Edition, 2010.

Аспирационная пневмония

Уважаемые коллеги, трансляция не состоится по независящим от нас причинам.

Передача из цикла «Пульмонология. Клинические случаи»

Внебольничная пневмония относится к наиболее частым заболеваниям у человека, и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Этиология внебольничной пневмонии связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей, микроаспирацией содержимого ротоглотки. Развитие пневмонии определяется не только количеством аспирированного содержимого, но и его характером (кислое содержимое желудка или нейтральное содержимое ротоглотки, жидкое, вязкое или с инородными частицами, инфицированное или стерильное).

Возникновение пневмонии после аспирации зависит от количества бактерий, достигающих терминальных бронхиол, их вирулентности и от состояния защиты нижних дыхательных путей. Иммунный статус пациента определяет, разовьется ли пневмония или возбудитель будет уничтожен факторами защиты.

Этиология аспирационной пневмонии полимикробная. В 50% случаев это анаэробы, чаще констатируется комбинация нескольких микроорганизмов, реже отмечена комбинация анаэробов и аэробов (40% случаев) и еще реже – только аэробные виды (10%).

При аспирационной пневмонии методы лучевой диагностики часто, но не обязательно, выявляют инфильтрат в зависимых сегментах легкого. По показаниям назначаются антибактериальные препараты, проводится поддерживающее лечение, часто требуется кислородная терапия и искусственная вентиляция легких. Пациентам с аспирационными пневмониями требуются исследования фонового расстройства глотания, коррекция при необходимости, для профилактики повторных пневмоний.

В программе:

1. Аспирационная пневмония
Царева Н.А., доцент кафедры пульмонологии Сеченовского Университета

2. Аспирационная пневмония. Современное состояние проблемы
Авдеев С.Н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского Университета

3. Новости конгресса CHEST 2019
Авдеев С.Н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского Университета

График трансляции:

27.11.2019 г. 15:30 – 17:00 (мск)

Профилактика пневмонии — Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Иркутская районная больница

Что такое пневмония?

Пневмония – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным воспалением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Причины возникновения пневмонии

Пневмония является полиэтиологичным заболеванием, то есть она может быть вызвана большим количеством различных возбудителей, среди которых имеются бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и т.д.), внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидия, легионелла и др.), вирусы (грипп, парагрипп, риновирус и т.д.) и даже грибы (кандида, аспергилл и пневмоциста).

Пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями и вирусами, принято выделять в отдельную группу так называемых «атипичных». Это обусловлено особенностями их клинической картины, а также несколько иными подходами к диагностике и лечению заболевания. В свою очередь пневмонии грибковой этиологии встречаются исключительно у лиц со значительным снижением иммунитета (ВИЧ-инфекция и др.). Существует множество различных факторов, существенно повышающих вероятность заболевания. Наиболее важными из них являются:

• курение и алкоголизм
• травмы грудной клетки
• заболевания сердца, почек, легких и других внутренних органов
• иммунодефицитные состояния и стрессы
• продолжительный постельный режим (гипостатическая пневмония)
• онкологические заболевания
• длительное пребывание больного на искусственной вентиляции легких
• нарушение акта глотания (аспирационная пневмония)
• пожилой возраст (старше 60 лет) и т.д.

Чаще всего возбудитель пневмонии попадает в легкие через дыхательные пути в составе мелких капелек аэрозоля, реже с током крови из других очагов инфекции в организме. В результате его внедрения в легочной ткани возникает воспаление. В это место активно устремляются клетки крови и макрофаги, здесь же происходит накопление экссудата. Отдельные микроорганизмы, вызывающие пневмонию, способны выделять токсины, которые приводят к некрозу и разрушению участков легочной ткани.

Признаки и симптомы пневмонии

Клиническая картина пневмонии во многом определяется возбудителем (причиной) заболевания, а также объемом поражения самого легкого. Однако, вне зависимости от этого, для нее практически всегда характерны общие симптомы в виде слабости и повышенной утомляемости, головной и мышечной боли, снижения аппетита. Все это сопровождается ознобом и резким подъёмом температуры тела до 38-40°C. Для пневмонии также присущ сухой кашель, который через некоторое время становится влажным с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. При этом больные могут жаловаться на боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании и кашле, что в свою очередь свидетельствует о поражении плевры. Достаточно часто тяжелое течение пневмонии сопровождается одышкой, бледностью и синюшностью кожи лица в области носогубного треугольника. Важно отметить, что у детей и лиц пожилого возраста общие симптомы могут значительно превалировать в клинической картине заболевания. На основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от объема поражения легкого выделяют очаговую, долевую (крупозную) и тотальную пневмонию.

Очаговой пневмонии часто предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и т.д.). Само же заболевание нередко начинается постепенно (в виде второй «волны» инфекции) с повышения температуры и появления сухого кашля. При очаговой пневмонии поражаются преимущественно нижние отделы легких (чаще справа).

Крупозная пневмония характеризуется поражением как минимум доли легкого с обязательным вовлечением в процесс плевры. Заболевание при этом наоборот начинается остро с потрясающего озноба и резкого повышения температуры тела до 39-40°C. Практически одновременно с этим из-за сопутствующего поражения плевры отмечается появление боли в грудной клетке. При крупозной пневмонии кашель присоединяется в течение дня и уже изначально может носить характер влажного. Иногда заболевание сопровождается одышкой в покое и лихорадочным румянцем щек, более выраженным на стороне поражения.

Особенности клинического течения пневмоний различной этиологии

Стафилококковая пневмония характеризуется высокой склонностью к развитию обширных некрозов легочной ткани с последующим образованием в ней абсцессов. По некоторым данным летальность при пневмонии данной этиологии у взрослых достигает 30-40%. Заболевание характеризуется острым началом с высокой фебрильной лихорадкой (до 40-41°C) и обильными выделениями гнойной мокроты. Иногда оно сопровождается спутанностью сознания и наличием положительных менингеальных симптомов.

Стрептококковая пневмония в основном встречается в период эпидемических вспышек респираторных заболеваний. Достаточно часто она осложняется плевритом или эмпиемой плевры. Для стрептококковой пневмонии также характерно раннее развитие некроза легочной ткани с появлением обильной мокроты гнойного характера.

Микоплазменная пневмония в самом начале своего развития может напоминать обыкновенную простуду. При этом первыми признаками заболевания являются повышение температуры, разбитость, насморк (ринит) и першение в горле. Спустя некоторое время к данным симптомам присоединяется одышка, являющаяся прямым признаком воспаления легких. Заболеваемость микоплазменной пневмонией особенно велика среди детей и подростков в изолированных коллективах (детские сады, школы и т.д.).

Хламидийная пневмония начинается с фарингита, а также появления длительного сухого кашля и насморка. Дальнейшее течение болезни сопровождается одышкой и длительным повышением температуры, что собственно и позволяет заподозрить пневмонию.

В настоящее время развитие легионеллезной пневмонии возникает преимущественно при контакте с загрязненной системой кондиционеров высотных зданий и офисных помещений. Заболевание начинается с потери аппетита, головной боли, слабости, а иногда и поноса (диареи). Такие симптомы как кашель, боли в горле и груди появляются несколько позднее. Легионеллезная пневмония практически не встречается у детей.

Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются острая дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром, плеврит, эмпиема плевры и абсцесс легкого, легочное сердце, эндокардит, миокардит и перикардит, инфекционно-токсический шок, менингит и гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.

Диагностика пневмонии

Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинической картины заболевания с учетом результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. Аускультативно над очагом поражения легкого могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание и т.д. Однако для подтверждения диагноза пневмонии практически всегда требуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки.

При необходимости определения возбудителя пневмонии используется микроскопическое исследование мокроты или бронхиальных смывов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА), реакция торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и др. К неспецифическим методам лабораторной диагностики пневмонии относят общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ) и электрокардиографию (ЭКГ). Данные методы позволяют оценить степень тяжести заболевания, а также определить наличие осложнений.

Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с туберкулезом и раком легкого, пневмонитом и системной красной волчанкой, панкреатитом и прободной язвой желудка, абсцессом печени, аппендицитом и т.д.

Лечение и профилактика пневмонии

Лечение пневмонии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и возраста больного. Необходимость госпитализации при этом устанавливается врачом в соответствии с имеющимися на то показаниями. Питание больного пневмонией должно быть достаточно калорийным и в то же время содержать минимальное количество трудноперевариваемых продуктов. Целесообразно включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить обильное питье (для улучшения отделения мокроты и профилактики обезвоживания).

Основным компонентом лечения пневмонии являются антибактериальные средства (амоксициллин, азитромицин, левофлоксацин и т.д). Выбор препарата, дозировку, кратность и длительность его применения также определяет врач, принимая во внимание возраст пациента, особенности клинической картины пневмонии и наличие сопутствующих заболеваний. В последнее время при лечении пневмонии все чаще используются комбинации из нескольких антибактериальных препаратов со средней продолжительностью терапии не менее 7-10 дней.

Наличие продуктивного кашля является показанием к применению отхаркивающих (лазолван, бромгексин и др.) и разжижающих мокроту (АЦЦ) лекарственных препаратов. В то же время больным пневмонией с сухим кашлем (или вовсе без него) следует воздержаться от их использования. Для устранения одышки рекомендовано применение ингаляционных бронхорасширяющих препаратов (беродуал и беротек, сальбутамол и др.). При этом следует отметить, что лучшим способом их доставки являются ингаляции с помощью небулайзера. Жаропонижающие средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) во время пневмонии принимаются по показаниям (обычно при температуре тела выше 38°C) в зависимости от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. При пневмонии следует достаточно внимания уделить иммуномодулирующей терапии поливитаминами.

Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в соблюдении здорового образа жизни и общем укреплении организма. При этом не менее важное значение отводится предупреждению возникновения острых респираторных инфекций. С этой же целью следует исключить влияние всех предрасполагающих факторов пневмонии. Для профилактики гипостатической пневмонии, возникающей преимущественно у пожилых людей при длительном постельном режиме, необходимо проводить массаж грудной клетки путем переворачивания больного на живот с легким постукиванием снизу вверх по всей поверхности спины.

При проявлениях ОРВИ с длительным повышением температуры тела, кашлем, необходимо обратиться на консультацию к участковому терапевту!

факторы риска и пути профилактики

%PDF-1.5
%
1 0 obj
>
/Metadata 4 0 R
>>
endobj
5 0 obj

/Title
>>
endobj
2 0 obj
>
endobj
3 0 obj
>
endobj
4 0 obj
>
stream

Демещенко В. А.1.52011-02-09T12:27:162011-02-09T12:27:16

endstream
endobj
6 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
/XObject >
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents [42 0 R 43 0 R 44 0 R]
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 0
/Annots [45 0 R]
>>
endobj
7 0 obj
>
/XObject >
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 47 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 1
>>
endobj
8 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 48 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 2
>>
endobj
9 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 49 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 3
>>
endobj
10 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 51 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 4
>>
endobj
11 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 52 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 5
>>
endobj
12 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 53 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 6
>>
endobj
13 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 54 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 7
>>
endobj
14 0 obj
>
/XObject >
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 56 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 8
>>
endobj
15 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 57 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 9
>>
endobj
16 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 58 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 10
>>
endobj
17 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 59 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 11
>>
endobj
18 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 60 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 12
>>
endobj
19 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 61 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 13
>>
endobj
20 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 62 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 14
>>
endobj
21 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 63 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 15
>>
endobj
22 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 64 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 16
>>
endobj
23 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 65 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 17
>>
endobj
24 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 66 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 18
>>
endobj
25 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 67 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 19
>>
endobj
26 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 68 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 20
>>
endobj
27 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 69 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 21
>>
endobj
28 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 70 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 22
>>
endobj
29 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 71 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 23
>>
endobj
30 0 obj
>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/MediaBox [0 0 595.32 841.92]
/Contents 72 0 R
/Group >
/Tabs /S
/StructParents 24
>>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
>
endobj
36 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>
endobj
38 0 obj
>
endobj
39 0 obj
>
endobj
40 0 obj
>
endobj
41 0 obj
>
stream
x

Профилактика аспирационной пневмонии путем устранения трех основных факторов риска: дисфагия, плохая гигиена полости рта и использование лекарств

Филиалы:

¹ Кафедра гериатрической медицины, Медицинский колледж Джефферсона, Университет Томаса Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания

² Департамент семейной и общественной медицины, Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания

Резюме: Аспирация, которая является распространенной проблемой среди пациентов, находящихся на длительном лечении (LTC), возникает при вдыхании содержимого ротоглотки или желудка в нижние дыхательные пути.Это может привести к аспирационной пневмонии и, как следствие, к повышенному риску перевода в больницу, заболеваемости и смертности. Хотя существуют различные рекомендации по лечению взрослых с инфекциями нижних дыхательных путей, следует уделять больше внимания профилактике аспирации для пожилых людей, поскольку смертность, связанная с этим заболеванием, может быть ошеломляющей в этой уязвимой группе населения. В этой статье представлен обзор трех ключевых факторов риска, которые все медицинские работники должны внимательно учитывать при разработке стратегий профилактики аспирации для пациентов из группы риска в LTC: дисфагия, плохая гигиена полости рта и использование определенных лекарств.

Ключевые слова: Аспирация, аспирационная пневмония, профилактика аспирации, дисфагия, инфекции нижних дыхательных путей, использование лекарств, гигиена полости рта.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аспирация может быть определена как вдыхание ротоглоточного или желудочного содержимого в нижние дыхательные пути. Было показано, что пациенты, проживающие в учреждениях длительного ухода (LTC), имеют в три раза повышенный риск аспирации по сравнению с их коллегами, проживающими в общинах. ¹ Это, вероятно, связано, по крайней мере частично, с высокой распространенностью основных факторов риска аспирационной пневмонии в этой популяции, включая дисфагию, плохую гигиену полости рта и использование определенных лекарств. Многие последующие синдромы могут возникать после аспирации, включая пневмонит, абсцесс, непроходимость и пневмонию. Пневмония обычно возникает, когда аспирированный материал содержит бактерии и другие микроорганизмы, вызывающие воспалительную реакцию.

В условиях LTC аспирационная пневмония является второй наиболее частой причиной инфекции, перевода в больницу и смертности. ² Это также одна из наиболее частых причин пневмонии, приобретенной в домах престарелых (NHAP): одно исследование показало, что у 18% пациентов с NHAP была аспирационная пневмония по сравнению с 5% пациентов с внебольничной пневмонией, проживающих в сообществе ( CAP; P <0,001). ³ В другом исследовании отношение шансов (OR) засвидетельствованной аспирации, перерастающей в пневмонию, среди жителей дома престарелых составило 13,9 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,7–111,0; P = 0,01). ⁴
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие материалы
Снижение риска аспирационной пневмонии
Формула для прогнозирования пневмонии определяет пожилых людей с высоким риском
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Смертность, связанная с пневмонией в популяции LTC, была изучена с неутешительными результатами.Проспективное исследование 108 последовательных пациентов, которые заразились пневмонией в учреждении долгосрочного лечения в течение 1 года, показало, что смертность составила 19% через 14 дней, 59% через 1 год и 75% через 2 года. ⁵ Другое исследование, в котором участвовали 104 пациента «случай-контроль» в учреждении долгосрочного пребывания по делам ветеранов, показало аналогичные результаты. ⁴ В этом исследовании смертность от пневмонии составила 23% через 14 дней, а у пациентов с пневмонией смертность через 1 год была значительно выше, чем в контрольной группе (75% против 40%; P <.001), причем кривые выживаемости сходятся только через 2 года. ⁴ Как показывают эти данные, снижение рисков, связанных с аспирацией, несомненно, дает медицинским работникам возможность снизить смертность от пневмонии.

Хотя рекомендации по лечению взрослых с инфекциями нижних дыхательных путей были ранее изложены комитетами экспертов как по инфекционным заболеваниям, так и по реанимации, ⁶ следует уделять больше внимания профилактике аспирации у пожилых людей, поскольку с этим заболеванием процесс идет ошеломляюще.В этой статье мы рассмотрим три общих фактора риска, связанных с аспирационной пневмонией: дисфагия, плохая гигиена полости рта и использование определенных лекарств. Признание и своевременное устранение этих факторов риска необходимо для защиты здоровья и благополучия наших наиболее уязвимых жителей.

Дисфагия

Дисфагия определяется как субъективное ощущение затруднения или нарушения глотания. Это обычная проблема среди пожилых людей и известная причина аспирации. ⁷ Примерно 15% пожилых людей страдают дисфагией, ⁸ , при этом примерно 70% обращений к отоларингологам по поводу дисфагии приходятся на людей старше 60 лет. ⁹ Количество направлений по поводу дисфагии увеличивается вдвое для пациентов в возрасте от 80 до 89 лет и втрое для пациентов старше 90 лет. ⁹

Пожилой возраст представляет собой независимый фактор риска дисфагии, поскольку даже при здоровом старении существует физический ущерб анатомии головы и шеи и изменения физиологических и нервных механизмов, поддерживающих глотание. ¹⁰ Одно исследование, в котором опрашивались пожилые пациенты в сообществе, показало, что распространенность дисфагии составляет 13,8%. ¹¹ Этот процент значительно выше в домах престарелых. Южнокорейское исследование 2013 года показало распространенность 52,7% среди 395 пожилых людей, проживающих в двух городских домах престарелых. ¹² Этот результат согласуется с данными общей медицинской литературы, согласно которой уровень распространенности составляет от 40% до 60%. ¹³

Помимо пожилого возраста, развитию дисфагии могут способствовать различные другие состояния здоровья, наиболее распространенными из которых являются неврологические заболевания, инсульт, деменция, церебральный паралич, черепно-мозговая травма, болезнь Паркинсона, опухоли, возникающие из носоглоточного тракта, и ахалазия. ^7,14-17 Например, около 50% пациентов имеют нарушения глотания после инсульта. ⁷ Повышенный риск пневмонии у перенесших инсульт пациентов с дисфагией был задокументирован в ретроспективном анализе записей базы данных с 1966 по 2005 год, который показал относительный риск (ОР) 3,17 (95% ДИ 2,07–4,87). ¹⁴ Это же исследование также показало, что RR увеличился до 11,56 (95% ДИ, 3,36–39,77) для пациентов, сделавших аспирацию.

Дисфагия также часто встречается у людей с деменцией.Орофарингеальные нарушения глотания, включая аспирацию, по сообщениям, достигают 45% среди помещенных в лечебные учреждения лиц с деменцией. ¹⁸ У пациентов с болезнью Альцгеймера наблюдается постепенный регресс аппетита, приема пищи, навыков кормления и питания в дополнение к когнитивным и физическим нарушениям, что подвергает этих людей повышенному риску аспирации. ^15,16

Лечение дисфагии

Дисфагия у пожилых наиболее успешно лечится с помощью междисциплинарного подхода, который включает в себя медперсонал и помощников, речевых патологов, диетологов и врачей, работающих в тандеме.Цель большинства вмешательств — максимизировать безопасность перорального кормления, когда оно было нарушено. ¹⁰ Несколько вмешательств, которые использовались для лечения дисфагии, включают изменение осанки и терапию глотания, изменение диеты и зондовое кормление.

Изменение осанки и глотательная терапия. Изменения в осанке пациентов и маневры глотания, вызванные патологией речи / языка, выполненные при реабилитации глотания, показали в небольших исследованиях, что они помогают улучшить функцию глотания. ^19,20 В одном исследовании поведенческие вмешательства (т. Е. Стандартные стратегии компенсации глотания и назначение диеты три раза в неделю на срок до 1 месяца) привели к увеличению на 41% доли пациентов с дисфагией, у которых функция глотания восстановилась к 6 месяцам. . ¹⁹ В другом исследовании сообщалось об улучшении функции глотания на 67% после 15 недель терапии глотанием после удаления зонда для кормления. ²⁰

Диетическая модификация. Модификация диеты для облегчения глотания — еще одна важная стратегия лечения дисфагии.В 2008 году видеофлюорографическое исследование глотания, в котором оценивалось влияние подхода позы с опущенным подбородком с разжиженными жидкостями, жидкостями с нектаром и жидкостями с медом на частоту аспирации у пациентов с болезнью Паркинсона и слабоумием, показало, что жидкости с содержанием меда были меньше. с большей вероятностью, чем жидкости с густым нектаром или жидкие жидкости (53% против 63% против 68%, соответственно). ²¹ Для достижения вязкости, подобной меду, коммерческие загустители на основе крахмала и камеди часто добавляют в жидкости для предотвращения аспирации у пациентов с дисфагией; однако недавнее исследование показало, что жидкость, в которую добавляются эти загустители, может влиять на вязкость. ²² В ходе исследования оценивались яблочный, апельсиновый, виноградный, персиково-виноградный и ананасовый соки; черный и ромашковый чаи; цельное, обезжиренное и овощное (тигровое) молоко; и растворимый кофе. Все эти жидкости отдельно загущали с использованием загустителя на основе крахмала и жевательной резинки, сравнивали с загущенной водой и оценивали в соответствии с контрольными пределами Национальной диеты при дисфагии (NDD). По сравнению с загущенной водой, исследователи наблюдали значительные изменения вязкости всех напитков, кроме яблочного сока, при использовании загустителей на основе крахмала и жевательной резинки, а также апельсинового сока, ананасового сока и ромашкового чая при использовании загустителя на основе жевательной резинки.Однако изменения вязкости в соответствии с контрольными пределами NDD были значительными только для сока персика и винограда и сока ананаса с загустителем на основе крахмала. ²² Это исследование показывает, что медицинские работники должны помнить о том, что загустители не будут обеспечивать одинаковую вязкость для всех жидкостей, и что могут потребоваться некоторые корректировки для обеспечения надлежащей вязкости.

Подача через зонд. Энтеральное зондовое питание часто используется для предотвращения аспирации, ²³ , но оно сопряжено со значительным риском и, как правило, должно использоваться в крайнем случае.Пытаясь предотвратить антероградную аспирацию (нормальный процесс глотания), зондовое питание может привести к ретроградной аспирации из-за потери целостности верхнего и нижнего сфинктеров пищевода (НПС), временного расслабления НПС и потери глотательного рефлекса с течением времени. ²⁴ Сообщалось о разнице в риске аспирации в зависимости от расположения зонда для кормления, при этом в одном исследовании было обнаружено снижение пневмонии при постпилорическом кормлении по сравнению с кормлением желудком (RR, 0.63; 95% ДИ 0,48-0,83; P = 0,001). ²⁵

Несмотря на риски, связанные с зондовым питанием, это вмешательство может быть необходимо некоторым пожилым людям с дисфагией. В памятке для медицинских работников от Хартфордского института гериатрических сестер отмечается, что кратковременное зондовое кормление может быть полезным для лечения тяжелой дисфагии и аспирации у пожилых пациентов, у которых ожидается восстановление глотательной функции. ²⁶ В нем также отмечается, что зондовое питание может быть подходящим ранним вмешательством для пациентов с дисфагией после инсульта с целью перевода этих пациентов на пероральное питание по мере исчезновения их дисфагии.Наконец, это говорит о том, что пациентам со стойкой дисфагией может потребоваться установка чрескожной гастростомической трубки. ²⁶

Многим людям с деменцией потребуется помощь при пероральном кормлении по мере прогрессирования их когнитивных нарушений. В таких случаях часто рассматривается возможность установки зондов для кормления, особенно при дисфагии; однако в литературе не показано, что зондовое кормление улучшает качество жизни или снижает уровень смертности у людей с деменцией, и часто рекомендуется постоянное кормление через рот. ²⁷ Тем не менее, вспомогательное пероральное кормление небезопасно. В проспективном исследовании результатов 189 пожилых пациентов, набранных из амбулаторных клиник, стационарных отделений неотложной помощи и центра престарелых, Лэнгмор и его коллеги ²⁸ определили зависимость от других в кормлении, и не обязательно только дисфагию, как доминирующий фактор риска. для аспирационной пневмонии с OR 19,98 в модели логистической регрессии, исключающей пациентов, находящихся на зондовом питании. Как показывают эти результаты, медицинские работники должны тщательно оценивать риски и преимущества как зондового, так и вспомогательного перорального кормления для своих пациентов.В любом случае риски аспирации можно снизить, используя различные стратегии безопасности (, таблица 1, ). ²⁶

Плохая гигиена полости рта

У резидентов LTC часто пренебрегают стоматологической помощью. В одном поперечном исследовании с участием 260 пациентов LTC в возрасте 60 лет и старше (средний возраст 83 года) 70% не посещали стоматолога более 5 лет. ²⁹ Из тех, кто носил зубные протезы, 82% не могли самостоятельно чистить зубные протезы. Только 19% пациентов, которые носили зубные протезы, были описаны как имеющие хорошую гигиену зубных протезов, в то время как 37% были описаны как имеющие плохую гигиену зубных протезов.Сообщалось, что 75% пациентов с зубными протезами не могут чистить собственные зубы, но никто из них не получал регулярной помощи. ²⁹ Тем не менее, плохая гигиена полости рта оказывает значительное влияние на общее состояние здоровья, включая риск аспирации и связанной с ней пневмонии. Плохо подогнанные протезы и адентизм могут привести к затруднениям при жевании и глотании, повышая риск аспирации, а плохая гигиена полости рта и заболевания пародонта могут способствовать размножению респираторных патогенов в ротоглоточной области, что при аспирации может привести к пневмонии. ³⁰

В одном исследовании случайным образом 417 пожилых пациентов из 11 домов престарелых в Японии были рандомизированы для получения стандартного ухода за полостью рта вместо отсутствия ухода за полостью рта. ³¹ В группе стандартного ухода за полостью рта обученные медсестры обеспечивали ежедневную чистку зубов после еды, а также посещали стоматологов / гигиенистов каждую неделю на протяжении всего исследования. Пациенты, случайным образом распределенные для получения стандартного ухода за полостью рта, показали значительное сокращение пневмонии, лихорадочных дней и смерти по сравнению с группой без ухода за полостью рта.Напротив, в группе без лечения ОР составлял 2,45 для лихорадки и 1,67 для пневмонии. ³¹

Доказательства связи между плохой гигиеной полости рта и аспирационной пневмонией также были продемонстрированы в систематическом обзоре исследований, включающих пациентов с пневмонией или хронической обструктивной болезнью легких и пародонтозом, которые измерялись путем оценки уровня воспаления десен, глубины зондирования, клинического прикрепления и / или рентгенологическая потеря костной ткани или показатели гигиены полости рта. ³⁰ Авторы исследования установили, что OR для пневмонии равняется 1.2 для кариеса, 2,8 для зависимости от других для ухода за полостью рта и 4,2 для наличия зубного налета. ³⁰ Общий ОР для пневмонии составлял 9,6, если обнаруживалась колонизация зубных бляшек.

Другое исследование 697 взрослых старше 80 лет показало, что у людей с 10 и более зубами, содержащими пародонтальный карман, скорректированный риск смерти от пневмонии в 3,9 раза выше, чем у тех, у кого нет карманов. ³² Пародонтальные карманы связаны с тяжелым заболеванием десен и считаются серьезным источником инфекции. ³² Как показывают совокупность этих данных, комплексная программа гигиены полости рта имеет решающее значение для предотвращения пневмонии у жителей домов престарелых. Успешная реализация таких программ требует устранения препятствий для ухода за полостью рта.

Продолжение на следующей странице

Устранение препятствий для ухода за полостью рта

Несколько основных препятствий, мешающих оказанию ухода за полостью рта резидентам, включают поведение резидентов, сопротивляющееся уходу за полостью рта, отсутствие у персонала образования по оказанию ухода за полостью рта резидентам LTC и отсутствие ответственности за предоставление ухода за полостью рта резидентам LTC. ³³ Для преодоления этих препятствий необходим междисциплинарный подход, включающий стоматологов, гигиенистов и сертифицированных помощников медсестры (CNA).

Управление поведением, препятствующим уходу за полостью рта. Жители могут проявлять различные виды поведения, препятствующие уходу за полостью рта, включая отказ открывать рот, кусание зубных щеток или пальцев, вставленных в полость рта или рядом с ними, а также пинание или удары лица, обеспечивающего уход за полостью рта. Такое поведение более распространено среди жителей с деменцией и другими когнитивными нарушениями: в одном исследовании сообщается о восьмикратном увеличении нежелательного поведения, связанного с уходом за полостью рта, когда деменция стала тяжелой. ³⁴ Тем не менее, даже при наличии деменции ключевая стратегия, которая была предложена для снижения риска провоцирования такого поведения, заключается в правильном общении с пациентами перед попыткой ухода за полостью рта. ³⁵ При общении с жителями следует избегать разговоров со старшими. Elderspeak — это стиль речи, напоминающий «детский лепет», часто с использованием фрагментированных предложений, простой лексики, повторения и более высокого тона. Это воспринимается как покровительство и недооценка способностей пожилого человека. ³⁵

Другие стратегии, которые могут предотвратить или уменьшить поведение, препятствующее уходу за полостью рта, включают размещение себя на уровне или ниже уровня глаз пациента; сохранение доброжелательного нрава; используя жесты и пантомиму по мере необходимости; обеспечение максимального вертикального положения пациента во избежание аспирации и дискомфорта; и поощрение пациента к тому, чтобы он или она заботились о своей полости рта в максимально возможной степени. ³⁵ Житель, страдающий деменцией, например, может инстинктивно начать чистить свои зубы, если ему вручили подготовленную зубную щетку, несмотря на то, что он не может назвать, что такое зубная щетка, или может быть успешно проведен с помощью поставщика услуг осторожно кладет свои руки на руки резидента и направляет их. ³⁵

Обучение сотрудников LTC уходу за полостью рта и решение вопросов ответственности. Персонал домов престарелых часто не получает достаточного образования о том, как обеспечивать уход за полостью рта своим подопечным или о важности оказания такой помощи. Анкета, распространенная среди 169 воспитателей в 13 домах престарелых, показала, что большинство из них не получили никакого образования о том, как обеспечивать уход за полостью рта своим жильцам, и эти люди не берут на себя ответственность за уход за полостью рта, перекладывая эту ответственность на обычного стоматолога, проживающего в больнице. ³⁶ Кроме того, только 33% опрошенных врачей указали, что они проводили систематическое обследование полости рта у своих пациентов. ³⁶

Исследования показали, что обучение персонала домов престарелых может значительно улучшить уход за полостью рта среди жителей домов престарелых. ^37,38 В одном исследовании сообщалось о снижении показателей кровоточивости десен ( P, <0,001) и количества налета ( P, <0,001) после повторной программы обучения для персонала домов престарелых. ³⁷ В другом исследовании жители, которые получали уход за полостью рта от лиц, обеспечивающих уход за полостью рта, которые прошли 6 недель обучения уходу за полостью рта, имели более низкий индекс налета ( P = 0,004) и меньший галитоз (P = 0,002), чем жители которые получали обычный уход за полостью рта от контрольной группы лиц, не получивших образования. ³⁸ Кроме того, оценки знаний лиц, осуществляющих уход ( P <0,001), поведения ( P <0,001) и отношения ( P <0,001) к уходу за полостью рта, были выше в образованной группе, чем контрольной группы, и исследователи пришли к выводу, что «образовательные программы по уходу за полостью рта для лиц, осуществляющих уход, эффективны в улучшении гигиены полости рта у пожилых жителей домов престарелых за счет повышения уровня знаний, отношения и изменения поведения лиц, осуществляющих уход.” ³⁸

При внедрении программы ухода за полостью рта и обучении персонала важности ухода за полостью рта медицинским работникам важно понимать, что всем резидентам долгосрочного ухода за полостью рта требуется регулярный уход за полостью рта, в том числе при использовании зондов для кормления. Фактически, зондовое кормление у пожилых людей было связано со значительной патогенной колонизацией ротовой полости, причем эти люди имеют даже большую колонизацию, чем те, кто получает пероральное питание, что подвергает их особенно высокому риску аспирационной пневмонии. ²⁶

Для обучения персонала домов престарелых уходу за полостью рта использовались многочисленные стратегии. Одна модель специально обучила одного CNA быть специалистом по гигиене полости рта в учреждении, при этом этот человек стал отвечать за ежедневную гигиену полости рта пациентов и имел минимальные другие обязанности по уходу. ³³ Затем этот специалист выполнил стандартизированный план ухода, который был разработан стоматологической бригадой и основан на обзоре литературы о передовых методах гигиены полости рта с учетом таких препятствий, как поведение, препятствующее уходу за полостью рта.Набор инструментов для этой модели доступен по адресу www.uky.edu/NursingHomeOralHealth .

AMDA — Общество медицины послеострого и долгосрочного ухода (ранее Американская ассоциация медицинских директоров) также предлагает различные ресурсы по гигиене полости рта поставщикам медицинских услуг в учреждениях долгосрочного медицинского обслуживания с помощью своего набора инструментов серии информации о здоровье полости рта в долгосрочном уходе. . Эти ресурсы, которые можно настроить и использовать для обучения персонала, доступны по адресу www.amda.com/tools/clinical/oralhealth.куб.

Медикаменты и полипрагмазия

Примерно 95% пожилых людей принимают хотя бы одно лекарство. ³⁹ Напротив, примерно 46% резидентов LTC принимают более девяти лекарств, ⁴⁰ значительно увеличивают риск различных осложнений. Поэтому медицинским работникам важно учитывать побочные эффекты некоторых из часто назначаемых лекарств в этой группе населения и их потенциал способствовать аспирационной пневмонии.В то же время некоторые лекарства могут защитить от аспирационной пневмонии, что является еще одним важным соображением. Лекарства, которые увеличивают или уменьшают риск, рассматриваются в следующих разделах.

Лекарства, повышающие риск

Лекарства могут повышать риск аспирационной пневмонии через множество механизмов. Например, некоторые из них могут увеличивать риск избыточного бактериального роста (например, ингибиторы протонной помпы [ИПП], блокаторы H ₂ ), другие могут ухудшать способность глотать (например, нейролептики, седативные средства, снотворные, противоэпилептические, релаксанты скелетных мышц) , а другие могут привести к сухости во рту и затруднить глотание (например, диуретики, противорвотные средства).Описание каждого лекарства, которое может повлиять на глотание и аспирацию, выходит далеко за рамки этой статьи, но ниже представлены результаты, связанные с некоторыми из вышеупомянутых лекарств. Более полный список классов лекарств, которые могут способствовать дисфагии, приведен в Таблице 2 . ⁴¹

Ингибиторы протонной помпы и блокаторы H ₂ . Норвежское ретроспективное исследование связало недавнее лечение ИПП (<30 дней) с повышенным риском развития ВП (OR, 3.1; 95% ДИ 1,4-7,1). ⁴² Лахейдж и соавторы ⁴³ провели ретроспективное исследование развития ВП и использования ИПП или блокатора H ₂ . ОР ВП у пациентов, использующих ИПП, составлял 1,89 по сравнению с теми, кто не использовал, в то время как блокаторы H ₂ имели ОР 1,63 по сравнению с пациентами, которые не использовали (95% ДИ, 1,36–2,62). Частота развития пневмонии при приеме любого из препаратов была в четыре раза выше, чем у тех, кто не принимал. ⁴³

Нейролептики, седативные и снотворные средства.Пациентам с деменцией часто назначают нейролептические препараты. Хотя деменция сама по себе является известным фактором риска аспирации, одно исследование цитирует OR 6,75 для аспирации среди пациентов с деменцией, ⁴⁴ добавление нейролептика для лечения поведенческих и эмоциональных расстройств сопряжено с определенными рисками. Использование нейролептиков и бензодиазепинов, последние из которых обладают седативными и снотворными свойствами, у подгруппы пациентов с болезнью Альцгеймера было связано с OR 3,1 для развития аспирационной пневмонии. ⁴⁴ Даже у пациентов без деменции нейролептики могут увеличить риск аспирационной пневмонии, поскольку эти лекарства могут вызывать экстрапирамидные симптомы, которые могут повлиять на глотание.

Продолжение на следующей странице

Лекарства, обеспечивающие потенциальную защиту

Некоторые лекарства могут быть защитными для определенных пациентов. Уровни дофамина и функция глотания имеют прямую взаимосвязь, так как низкие уровни дофамина могут привести к двигательным нарушениям мускулов в горле, что приведет к затруднениям глотания и повышенному риску аспирационной пневмонии.Пациенты, перенесшие инфаркт базальных ганглиев, часто имеют отсроченное срабатывание глотательного рефлекса, что связано с нарушением метаболизма дофамина в их базальных ганглиях. Одно исследование, посвященное изучению того, улучшает ли дофамин-индуцирующий препарат леводопа, который обычно используется для лечения болезни Паркинсона, глотательный рефлекс у пациентов с инфарктом базальных ганглиев и аспирационной пневмонией в анамнезе, показало, что инфузия леводопы у этих пациентов приводила к статистически значимым результатам. улучшение времени глотательного рефлекса. ⁴⁵ Это открытие означает, что использование леводопы в этой популяции может снизить риск аспирации, но необходимы дальнейшие исследования.

Хотя ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) могут способствовать дисфагии, вызывая сухость во рту (, таблица 2 ), они также оказались, возможно, играющими роль в снижении частоты аспирационной пневмонии. В большом ретроспективном исследовании пациентов, перенесших инсульт, которые впоследствии были госпитализированы по поводу пневмонии, использование ингибитора АПФ снизило риск пневмонии на 30% (OR, 0.70; 95% ДИ, 0,68–0,87), и наблюдалась значимая зависимость «доза-ответ» ( P <0,01). ⁴⁶ В этом исследовании рассматривалось как усиление кашлевого рефлекса, так и снижение активности провоспалительных цитокинов, способствующих снижению частоты аспирации. ⁴⁶ Аналогичным образом, метаанализ нескольких исследований показал, что общий RR составляет 0,61 (95% ДИ 0,51–0,75; P <0,001) для пневмонии у пациентов, которым назначены ингибиторы АПФ, по сравнению с пациентами, не получавшими эти агенты. ⁴⁷ Результаты были больше в азиатской популяции с RR 0.42 (95% ДИ 0,32–0,56; P <0,001), что означает, что, возможно, в этой демографической группе наблюдается больший эффект. ⁴⁷

Заключение

Аспирационная пневмония — серьезная проблема для пожилого населения, особенно для тех, кто живет в учреждениях долгосрочного медицинского обслуживания, поскольку она связана с высоким риском заболеваемости и смертности даже после успешного лечения. Таким образом, профилактика аспирации крайне важна для этой группы населения. Хотя аспирационная пневмония имеет многофакторную этиологию, существует три основных фактора риска, которые могут значительно снизить риск при правильном рассмотрении: дисфагия, гигиена полости рта и сопутствующий прием лекарств.Комплексное вмешательство в отношении этих факторов риска лучше всего достигается с использованием междисциплинарного подхода, который включает в себя усилия специалистов здравоохранения в сферах медсестринского дела, питания, речевой патологии, стоматологии, фармацевтики и медицины.

Список литературы

1. Реза Шариатзаде М., Хуанг Дж.К., Марри Т.Дж. Различия в характеристиках аспирационной пневмонии в зависимости от места заражения: в общине или в учреждении постоянного ухода. Дж. Ам Гериатр Соц .2006; 54 (2): 296-302.

2. О Э, Вайнтрауб Н., Дханани С. Можем ли мы предотвратить аспирационную пневмонию в доме престарелых? J Am Med Dir Assoc . 2005; 6 (3 доп.): S76-S80.

3. Marrie TJ, Durant H, Kwan C. Пневмония, перенесенная в доме престарелых. Исследование случай-контроль. J Am Geriatr Soc. 1986; 34 (10): 697-702.

4. Вергис Э.Н., Бреннен С., Вагенер М., Мудер Р.Р. Пневмония в условиях длительного лечения: проспективное исследование факторов риска и влияния на выживаемость методом случай-контроль. Arch Intern Med. 2001; 161 (19): 2378-2381.

5. Мудер Р.Р., Бреннен С., Свенсон Д.Л., Вагенер М. Пневмония в учреждении длительного ухода. Проспективное исследование результатов. Arch Intern Med. 1996; 156 (20): 2365-2370.

6. Вудхед М., Блази Ф, Эвиг С. и др. Руководство по лечению инфекций нижних дыхательных путей у взрослых — полная версия. Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (6 доп.): E1-E59.

7. Манн Дж., Хэнки Дж., Кэмерон Д.Функция глотания после инсульта: прогноз и факторы прогноза через 6 месяцев. Ход . 1999; 30 (4): 744-748.

8. Барци С.Р., Салливан П.А., Роббинс Дж. Чем должны отличаться методы лечения дисфагии у пожилых людей? Установление оптимальных схем практики. Semin Speech Lang. 2000; 21 (4): 347-361.

9. Ледер С.Б., Суйтер Д.М. Эпидемиологическое исследование старения и дисфагии у пациентов, госпитализированных для оказания неотложной помощи: 2000-2007 гг. Геронтология . 2009; 55 (6): 714-718.

10. Ney DM, Weiss JM, Kind AJ, Robbins J. Старение глотания: влияние, стратегии и вмешательства. Нутр Клин Практик . 2009; 24 (3): 395-413.

11. Кавасима К., Мотохаши Ю., Фудзисима И. Распространенность дисфагии среди пожилых людей, проживающих в общинах, по оценке с использованием опросника для скрининга дисфагии. Дисфагия . 2004; 19 (4): 266-271.

12. Пак Й.Х., Хан Х.Р., О Б.М. и др. Распространенность и сопутствующие факторы дисфагии у жителей домов престарелых. Гериатр Нурс . 2013; 34 (3): 212-217.

13. Шэнли К., О’Лафлин Г. Дисфагия среди жителей дома престарелых: протокол оценки и лечения. J Gerontol Nurs. 2000; 26 (8): 35-48.

14. Мартино Р., Фоли Н., Бхогал С., Диамант Н., Спичли М., Тизелл Р. Дисфагия после инсульта: частота, диагностика и легочные осложнения. Ход . 2005; 36 (12): 2756-2763.

15. Хорнер Дж., Альбертс М.Дж., Доусон Д.В., Кук Г.М. Глотание при болезни Альцгеймера. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1994; 8 (3): 177-189.

16. Claggett MS. Факторы питания, имеющие отношение к болезни Альцгеймера. J Am Diet Assoc. 1989; 89 (3): 392-396.

17. Morley JE. Питание в пожилом возрасте. Curr Opin Gastroenterol. 2002; 18 (2): 240-245.

18. Истерлинг К.С., Роббинс Э. Деменция и дисфагия. Geriatr Nurs. 2008; 29 (4): 275-285.

19. Карнаби Дж., Хэнки Дж., Пицци Дж. Поведенческое вмешательство при дисфагии при остром инсульте: рандомизированное контролируемое исследование. Lancet Neurol. 2006; 5 (1): 31-37.

20. Нойман С. Глотательная терапия у неврологических больных: результаты прямых и непрямых методов терапии у 66 пациентов, страдающих неврологическими расстройствами.
Дисфагия . 1993; 8 (2): 150-153.

21. Логеманн Дж., Генслер Дж., Роббинс Дж. И др. Рандомизированное исследование трех вмешательств по аспирации жидких жидкостей у пациентов с деменцией или болезнью Паркинсона. J Speech Lang Hear Res . 2008; 51 (1): 173-183.www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2894528. По состоянию на 25 апреля 2014 г.

22. Гарин Н., Де Пурк Дж. Т., Мартин-Венегас Р., Кардона Д., Гич I, Мангуес, Массачусетс. Разница в вязкости между загустевшими напитками, подходящими для пожилых пациентов с дисфагией. Дисфагия . www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24842337. По состоянию на 29 июля 2014 г.

23. Кирби Д. Ф., делегат М. Х., Флеминг С. Р.. Технический обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации по зондовому питанию для энтерального питания. Гастроэнтерология .1995; 108 (4): 1282-1301. www.med.upenn.edu/gastro/documents/AGApositionstatemententeralnutrition.pdf. По состоянию на 25 апреля 2014 г.

24. DeMeo MT, Bruninga K. Физиология пищеварительной системы и отклонения в ней, приводящие к аспирации. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26 (6 доп.): S9-S17.

25. Jiyong J, Tiancha H, Huiqin W, Jingfen J. Влияние желудочного и постпилорического кормления на частоту пневмонии у тяжелобольных пациентов: наблюдения на основе традиционного и байесовского метаанализа случайных эффектов. Clin Nutr . 2013; 32 (1): 8-15.

26. Метени Н.А. Предотвращение аспирации у пожилых людей с дисфагией. Попробуйте это: серия общих оценок. http://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_20.pdf. Опубликовано в 2012 г. Проверено 29 июля 2014 г.

27. Hanson LC. Питание через зонд в сравнении с вспомогательным пероральным кормлением для людей с деменцией: использование доказательств для поддержки принятия решений. Анналы долгосрочного ухода: клиническая помощь и старение . 2013; 21 (1): 36-39.

28.Лэнгмор С.Е., Терпеннинг М.С., Шорк А. и др. Предикторы аспирационной пневмонии: насколько важна дисфагия? Дисфагия . 1998; 13 (2): 69-81.

29. Пелтола П., Вехкалахти М.М., Вуолийоки-Сааристо К. Здоровье полости рта и потребности в лечении пожилых людей, находящихся в долгосрочной госпитализации. Геродонтология . 2004; 21 (2): 93-99.

30. Сканнапеко Ф.А., Буш Р.Б., Паю С. Связи между пародонтозом и риском внутрибольничной бактериальной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких.Систематический обзор. Ann Periodontol. 2003; 8 (1): 54-69.

31. Йонеяма Т., Ёсида М., Охруи Т. и др. Уход за полостью рта снижает уровень пневмонии у пожилых пациентов в домах престарелых. Дж. Ам Гериатр Соц . 2002; 50 (3): 430-433.

32. Авано С., Ансай Т., Таката Ю. и др. Риск для здоровья полости рта и смертности от пневмонии у пожилых людей. Дж Дент Рес . 2008; 87 (4): 334-339.

33. Стейн П., Албое А., Скелтон Дж., Брайт Б.М., Хаусли М. Решение проблем со здоровьем полости рта в учреждениях длительного ухода. Анналы длительного ухода: клиническая помощь и старение. 2012; 20 (9): 30-34.

34. Волицер Л., Басс Е.А., Лютер С.Л. Возбуждение и сопротивление заботе — два разных поведенческих синдрома деменции. J Am Med Dir Assoc . 2007; 8 (8): 527-532.

35. Яблонски Р.А. Изучение здоровья полости рта у обитателей дома престарелых и преодоление поведения, сопротивляющегося уходу за полостью рта. Анналы долгосрочного ухода: клиническая помощь и
старение . 2010; 18 (1): 21-26.

36.Chung JP, Mojon P, Budtz-Jørgensen E. Стоматологическая помощь пожилым людям в домах престарелых: восприятие менеджеров, медсестер и врачей. Spec Care Dentist. 2000; 20 (1): 12-17.

37. Куллберг Э., Сьёгрен П., Форселл М., Хугстраате Дж., Хербст Б., Йоханссон О. Обучение медперсоналу в доме престарелых по вопросам гигиены зубов. J Adv Nurs. 2010; 66 (6): 1273-1279.

38. Пак М.С., Чой-Квон С. Влияние обучения уходу за полостью рта на знания, отношение и поведение лиц, обеспечивающих уход за полостью рта, для пожилых жителей дома престарелых [на корейском языке]. Дж. Корейский Акад. Нурс . 2011; 41 (5): 684-693.

39. Франчески М., Скарчелли С., Ниро В. и др. Распространенность, клинические особенности и предотвращение побочных реакций на лекарства как причина госпитализации в гериатрическое отделение: проспективное исследование с участием 1756 пациентов. Сейф для наркотиков . 2008; 31 (6): 545-556.

40. Тамура Б.К., Белл К.Л., Любимир К., Ивасаки В.Н., Зиглер Л.А., Масаки К.Х. Вмешательство врача для сокращения приема лекарств в доме престарелых: проект результатов полипрагмазии. J Am Med Dir Assoc . 2011; 12 (5): 326-330.

41. CT.gov. Лекарства и риск дисфагии / глотания. www.ct.gov/dds/lib/dds/health/attacha_med_dsyphagia_swallowing_risks.pdf. Доступ 31 июля 2014 г.

42. Meijvis SC, Cornips MC, Voorn GP, ​​et al. Микробиологическая оценка ингибиторов протонной помпы и риска пневмонии. Eur Respir J. 2011; 38 (5): 1165-1172.

43. Лахей Р.Дж., Стуркенбум М.С., Хассинг Р.Дж., Дилеман Дж., Стрикер Б.Х., Янсен Дж. Б..Риск внебольничной пневмонии и прием препаратов, снижающих кислотность желудочного сока. ЯМА . 2004; 292 (16): 1955-1960.

44. Вада Х., Накаджо К., Сато-Накагава Т. и др. Факторы риска аспирационной пневмонии у пациентов с болезнью Альцгеймера. Геронтология . 2001; 47 (5): 271-276.

45. Кобаяси Х., Накагава Т., Секизава К., Араи Х., Сасаки Х. Леводопа и глотательный рефлекс. Ланцет . 1996; 348 (9037): 1320-1321.

46. Лю К.Л., Шау Вайоминг, Ву К.С., Лай МС.Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина II и риск пневмонии у пациентов с инсультом. J Hypertens. 2012; 30 (11): 2223-2229.

47. Шинохара Ю., Оригаса Х. Профилактика постинсультной пневмонии с помощью ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента: результаты метаанализа пяти исследований на азиатах. Adv Ther. 2012; 29 (10): 900-912.

Раскрытие информации: Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

Адрес для корреспонденции: John Liantonio, MD, 1015 Walnut Street, Suite 401, Philadelphia, PA 19107; johnliantonio @ gmail.com

Как предотвратить аспирацию | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

В этой информации объясняется, что вы можете сделать, чтобы предотвратить аспирацию во время еды, питья или кормления через зонд.

Вернуться наверх

О стремлении

Аспирация — это когда пища или жидкость попадает в дыхательные пути, а не в пищевод. Пищевод — это трубка, по которой пища и жидкость переносятся изо рта в желудок. Вдыхание может произойти, когда вы едите, пьете или кормите через зонд.Это также может произойти при рвоте (рвоте) или при изжоге.

Если у вас проблемы с глотанием, существует риск аспирации. Это связано с тем, что пища или жидкость могут застрять в задней части горла и попасть в дыхательные пути. Аспирация может привести к пневмонии, респираторным инфекциям (инфекции носа, горла или легких) и другим проблемам со здоровьем.

Признаки стремления

Признаки стремления включают:

• Кашель
• Удушье
• Рвота
• Очистка горла
• Рвота

Вы и ваш опекун должны следить за этими признаками до, во время и после еды, питья или кормления через зонд.

Если у вас есть какие-либо из этих признаков, прекратите есть, пить или кормить через зонд. Немедленно позвоните своему врачу.

Вернуться наверх

Предотвращение аспирации

Следуйте этим рекомендациям, чтобы предотвратить аспирацию, когда вы едите и пьете через рот:

• Не отвлекайтесь во время еды и питья, например разговаривайте по телефону или смотрите телевизор.
• Нарежьте пищу небольшими кусочками. Всегда хорошо пережевывайте пищу перед тем, как проглотить.
• Ешьте и пейте медленно.
• Сидите прямо во время еды или питья, если можете.
• Если вы едите или пьете в постели, используйте подушку-клин, чтобы приподняться. Вы можете купить подушку-клин в Интернете или в местном магазине хирургических принадлежностей.
• Оставайтесь в вертикальном положении (не менее 45 градусов) не менее 1 часа после еды или питья (см. Рисунок 1).

Рис. 1. Сидение под углом 45 градусов.

• По возможности всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.

Следуйте этим рекомендациям, чтобы предотвратить аспирацию при питании через зонд:

• Сядьте прямо во время кормления через зонд, если можете.
• Если вы кормите через зонд в постели, используйте клиновидную подушку, чтобы приподняться. Вы можете купить подушку-клин в Интернете или в местном магазине хирургических принадлежностей.
• Оставайтесь в вертикальном положении (не менее 45 градусов) в течение как минимум 1 часа после окончания кормления через зонд (см. Рисунок 1).
• По возможности всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.

Вернуться наверх

Регулируйте скорость кормления

Чтобы предотвратить аспирацию, важно рассчитывать время кормления. Следуйте приведенным ниже инструкциям во время кормления, чтобы убедиться, что вы не потребляете больше, чем можете переварить:

• Если вы кормите через зонд с использованием болюсного метода, не вводите более 360 миллилитров (мл) смеси за одно кормление. Вводите каждый болюсный корм в течение как минимум 15 минут.
• Если вы питаетесь через зонд методом гравитации, не вводите более 480 мл смеси за одно кормление.Настаивайте каждое кормление под действием силы тяжести не менее 30 минут.
• Если вы вводите питание через зонд в тонкую кишку (двенадцатиперстную кишку или тощую кишку), не вводите смесь со скоростью более 150 мл в час через насос для кормления.

Если у вас есть какие-либо вопросы, позвоните своему клиническому диетологу-диетологу по телефону 212-639-7312 или провайдеру передовой практики питания (APP) по телефону 212-639-6984.

Вернуться наверх

Когда обращаться к поставщику медицинских услуг

Обратитесь к своему врачу, если у вас есть одно из следующего:

• Любые признаки аспирации, такие как кашель или рвота
• Лихорадка 100.4 ° F (38 ° C) или выше
• Проблемы с дыханием
• Свистящее дыхание
• Болезненное дыхание
• Кашель со слизью

Если у вас проблемы с дыханием или возникла другая неотложная ситуация, немедленно позвоните в службу 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Вернуться наверх

Профилактика аспирации у пожилых людей с дисфагией

ПОЧЕМУ: Аспирация (неправильное направление ротоглоточного секрета или содержимого желудка в гортань и нижние дыхательные пути) часто встречается у пожилых людей с дисфагией и может привести к аспирационной пневмонии.Фактически, риск пневмонии в три раза выше у пациентов с дисфагией (Hebert et al., 2016). Другие вредные последствия дисфагии включают недоедание и обезвоживание (Wilmskoetter et al., 2017). Дисфагия является важным предиктором худших клинических исходов у госпитализированных пациентов с деменцией (Paranji et al., 2017).

ЦЕЛЕВАЯ НАСЕЛЕНИЕ: Дисфагия часто встречается у людей с неврологическими заболеваниями, такими как инсульт, болезнь Паркинсона и деменция. Пожилые люди с одним из этих состояний подвергаются еще большему риску аспирации, потому что дисфагия накладывается на замедленную скорость глотания, связанную с нормальным старением.Состояния, которые подавляют кашлевой рефлекс (например, седативный эффект), еще больше увеличивают риск аспирации.

НАИЛУЧШИЕ ПРАКТИКИ: ОЦЕНКА И ПРОФИЛАКТИКА: Важное значение имеет междисциплинарный подход к выявлению пациентов с дисфагией (Aoki et al., 2016). Хотя скрининг на дисфагию, проводимый медсестрами, не заменяет оценку, проводимую другими медицинскими работниками, он улучшает оказание помощи пациентам из группы риска, позволяя раннее распознавание и вмешательство (Hines et al., 2016; Palli et al., 2017). Оценка может начаться у постели больного с использованием различных инструментов. Большинство экранов для глотания используют разные объемы воды для оценки способности глотать (Smithard, 2016). Для более точной оценки глотания можно использовать оптоволоконную эндоскопию глотания (FEES) или видеофлюороскопию (VFS) (Gallegos et al., 2017).

НАИЛУЧШИЕ ПРАКТИКИ: ПРОФИЛАКТИКА
Основные методы, используемые для предотвращения аспирации во время перорального приема у пациентов с дисфагическим инсультом, включают изменение текстуры пищи / жидкости и позиционные маневры глотания, такие как подбородок или вращение головы (Smithard, 2016).Многим пациентам легче контролировать загустевшие жидкости во рту, что предотвращает преждевременное попадание жидкости в глотку (Murray et al., 2013). Позиционный маневр глотания, назначаемый пациентам с дисфагией, зависит от типа нарушения глотания.

Клинические симптомы аспирации:

• Внезапное появление респираторных симптомов (таких как сильный кашель и цианоз), связанных с приемом пищи, питьем или срыгиванием желудочного содержимого.

• Изменение голоса (например, охриплость или булькающий звук) после глотания.
• Карманы для еды на одной стороне рта.

• Аспирационные аспирации малого объема, не вызывающие явных симптомов, являются обычным явлением и часто не обнаруживаются до тех пор, пока состояние не прогрессирует до аспирационной пневмонии.

Аспирационная пневмония:

• Пожилые люди с пневмонией часто жалуются на значительно меньшее количество симптомов, чем их более молодые сверстники; по этой причине аспирационная пневмония в этой группе не диагностируется.
• Делирий может быть единственным проявлением пневмонии у пожилых людей.

• Повышенная частота дыхания часто является первым признаком пневмонии у пожилых людей.
• Другие симптомы, за которыми следует наблюдать, включают лихорадку, озноб, плевритную боль в груди и хрипы.

• Наблюдение за аспирационной пневмонией должно продолжаться у лиц из группы высокого риска.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АСПИРАЦИИ ВО ВРЕМЯ КОРМЛЕНИЯ С РУКИ:
Следующие действия могут быть полезны во время кормления с рук:

• Обеспечьте 30-минутный перерыв перед кормлением; у отдохнувшего человека, вероятно, будет меньше трудностей с глотанием.

• Сядьте на стул прямо; если вы прикованы к постели, поднимите спинку под углом 90 градусов.
• Внесите изменения в осанку, улучшающие глотание. Например, поза с опущенным подбородком полезна для пациентов с нарушением глотания основания языка (Aslam & Vaesi, 2013).
• Отрегулируйте скорость кормления и размер укусов в соответствии с толерантностью человека; избегать поспешного или принудительного кормления.
• Чередование твердых и жидких болюсов.
• Варьируйте размещение пищи во рту человека в зависимости от типа дефицита.Например, пищу можно класть на правую сторону рта, если присутствует слабость лица слева.
• Определите вязкость пищи, которую лучше всего переносит человек. В идеале, квалифицированный клиницист по дисфагии (например, логопед) может помочь с этой оценкой. Имейте в виду, что загущенные жидкости обычно используются для обеспечения более безопасного транзита болюса и лучшей защиты дыхательных путей (Joyce et al., 2015). Однако они могут не подходить для всех пациентов. Некоторые пациенты могут посчитать загустевшие жидкости неприятными и поэтому пьют недостаточное количество жидкости (Murray et al., 2013)
• Отслеживайте и записывайте количество потребляемых жидкостей. Поощряйте потребление жидкости, предлагая жидкости между приемами пищи, а также во время еды.
• Сведите к минимуму использование седативных и снотворных средств, так как они могут ухудшить кашлевой рефлекс и глотание.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АСПИРАЦИИ ВО ВРЕМЯ ТРУБОПРОВОЖДЕНИЯ:
Питание через зонд не обязательно для всех пациентов, которым проводят аспирацию. Однако в первые недели острого инсульта назогастральное питание (НГ) целесообразно для пациентов с тяжелой дисфагией (Moran & O’Mahony, 2015).Кормление через кожную гастростомию (ПЭГ) обычно назначается пациентам с инсультом, у которых сохраняется дисфагия через две-три недели после инсульта (Moran & O’Mahony, 2015). К счастью, удаление зонда для питания может быть возможным для некоторых пациентов с инсультом из-за спонтанного и / или вызванного лечением выздоровления (Wilmskoetter et al., 2017).

Для пациентов с зондовым питанием важны следующие соображения:

• Держите спинку кровати поднятой как минимум на 30 ^o во время непрерывного кормления.Держите спинку кровати приподнятой как минимум до 30 ^o во время периодических кормлений и не менее часа после этого.
• Когда человек, питающийся через зонд, может общаться, спросите, присутствует ли какой-либо из следующих признаков желудочно-кишечной непереносимости: тошнота, чувство полноты, боль в животе или спазмы. Эти признаки указывают на замедленное опорожнение желудка, что, в свою очередь, может увеличить вероятность срыгивания и аспирации желудочного содержимого.
• Контролировать местоположение трубки каждые 4 часа или в соответствии с политикой учреждения (Boullata et al., 2017). Неосторожное смещение питательной трубки в пищевод значительно увеличивает риск аспирации.
• Обратите внимание на признаки непереносимости пищи, такие как вздутие живота и большие остаточные объемы желудка (Boullata et al., 2017). Эти наблюдения особенно важны для пациентов, которые не могут сообщить о своем дискомфорте.
• Чрескожная гастростомия не обеспечивает значительной защиты от аспирационной пневомонии; фактически, это самая частая причина смерти пациентов, получавших ПЭГ (Onur et al., 2013). Однако трубка PEG более удобна для пациентов, чем трубка NG. Кроме того, потребление пищи, вероятно, будет выше у пациентов с трубками PEG, чем у пациентов с трубками NG, поскольку у последнего типа трубок больше механических проблем.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПНЕВМОНИИ АСПИРАЦИИ С ПОМОЩЬЮ РТА:
Полость рта может представлять собой резервуар патогенных организмов, которые предположительно могут быть аспирированы и привести к аспирационной пневмонии (Maeda & Akagi, 2014). Хорошая гигиена полости рта важна для минимизации риска аспирационной пневмонии по нескольким причинам:

• Отсутствие зубов и плохо подогнанные протезы предрасполагают к аспирации, поскольку мешают жеванию и глотанию.
• Инфицированные зубы и плохая гигиена полости рта предрасполагают к пневмонии после аспирации зараженных выделений из ротовой полости.
• Рекомендации по уходу за полостью рта (Sarin et al., 2008):
  — Используйте мягкую или электрическую зубную щетку с фторидной зубной пастой для чистки всех поверхностей зубов и десен два раза в день.
  — У пациентов с адентией аккуратно почистите десны мягкой детской зубной щеткой.
  — При необходимости используйте электрический аспиратор при уходе за полостью рта, чтобы предотвратить аспирацию содержимого полости рта.

ПОДРОБНЕЕ ПО ТЕМЕ:

Аоки С., Хосоми Н., Хираяма Дж. И др. (2016). Подход мультидисциплинарной бригады глотания снижает вероятность возникновения пневмонии у пациентов с острым инсультом. PLoS ONE (Электронный ресурс), 11 (5) e0154608.

Аслан М. и Ваези М.Ф. (2013). Дисфагия у пожилых людей. Гастроэнтерология и гепатология, 9 (12), 784-795.

Boullata, J.I., Harvey, A.L, Hudson, L., et al. (2017). Безопасные практики ASPEN для терапии энтеральным питанием. Журнал парентерального и энтерального питания, 41 (1), 15-103.

Гальегос, К., Брито-де ла Фуэнте, Э., Клэйв, П., Коста, А., и Ассегехень, Г. (2017). Аспекты питания при лечении дисфагии. Достижения в исследованиях пищевых продуктов и питания, 81 , 271-318.

Хеберт Д., Линдси М.П., ​​Макинтайр А. и др. (2016). Рекомендации по лучшей практике в отношении инсульта в Канаде: Практические рекомендации по реабилитации после инсульта, обновление, 2015 г. International Journal of Stroke, 11 (4), 459-484.

Хайнс, С., Киноч, К., и Мандей, Дж. (2016). Медсестринские вмешательства для выявления и лечения острой дисфагии эффективны для улучшения результатов для пациентов: обновленный систематический обзор. Journal of Neuroscience Nursing, 48 (4), 215-223.

Джойс, А., Роббинс, Дж., И Хинд, Дж. (2015). Потребление питательных веществ из сгущенных напитков и последствия для ухода за пациентом. Питание в клинической практике, 30 (3), 440-445.

Маэда К., Акаги Дж.(2014). Уход за полостью рта может снизить уровень пневмонии у пожилых людей, находящихся на зондовом питании: предварительное исследование. Дисфагия, 29 (5), 616-621.

Моран, С., & О’Махони, С. (2015). Когда показано питание через чрескожную эндоскопическую гастростомию? Текущее мнение в гастроэнтерологии, 31 (2), 137-142.

Мюррей, Дж., Миллер, М., Дельтген, С., и Шолтен, И. (2013). Прием загустевших жидкостей госпитализированными взрослыми с дисфагией после инсульта. Международный журнал патологии речи и языка, 16 (5), 486-494.

Онур, О.Е., Онур, Э., Гунейсель, О., Акоглу, Х., Денизбаси, А., и Демир, Х. (2013). Сравнение эндоскопической гастростомии, назоеюнального и перорального кормления у пациентов с аспирационной пневмонией. Журнал исследований в области медицинских наук, 18 (12), 1097-1102.

Палли К., Фандлер С., Доппельхофер К. и др. (2017). Раннее обследование на дисфагию, проводимое обученными медсестрами, снижает частоту пневмонии у пациентов с инсультом: клиническое интервенционное исследование. Ход, 48 (9), 2583-2585.

Паранджи, С., Паранджи, Н., Райт, С., и Чандра, С. (2017). Общенациональное исследование влияния дисфагии на исходы стационара среди пациентов с деменцией. Американский журнал болезни Альцгеймера и других деменций, 32 (1), 5-11.

Зарин, Дж., Баласубраманиам, Р., Коркоран, А.М., Лауденбах, Дж. М., и Ступлер, Э. (2008). Снижение риска аспирационной пневмонии у пожилых пациентов в учреждениях длительного ухода за счет вмешательств по гигиене полости рта. Журнал Американской ассоциации медицинских директоров, 9 (2), 128-135.

Smithard, D.G. (2016). Отделения для лечения дисфагии и инсульта. Текущие отчеты по физической медицине и реабилитации, 4 (4), 287-294.

Wilmuskoetter, J., Herbert, T.L., Bonilha, H.S. (2017). Факторы, связанные с удалением гастростомической трубки у пациентов с дисфагией после инсульта: обзор литературы. Питание в клинической практике, 12 (2), 166-174.

6 стратегий по предотвращению аспирационной пневмонии у взрослых

Каждая хорошая медсестра знает, что работа — это больше, чем просто лечение текущего заболевания или травмы пациента.Вместо этого медсестры должны стараться предвидеть возможные осложнения, которые могут возникнуть у их пациентов, и принимать меры для их предотвращения.

Профилактика аспирационной пневмонии — один из примеров. Исследования показывают, что пациенты с аспирационной пневмонией имеют даже более высокие показатели заболеваемости и смертности, чем пациенты с внебольничной пневмонией. Давайте рассмотрим некоторые стратегии, которые медсестры могут использовать, чтобы помочь своим пациентам избежать этого опасного синдрома.

1. Выявить пациентов из группы высокого риска

Технически любой пациент может проводить аспирацию, но большинство здоровых людей могут переносить небольшие количества аспирированного материала с незначительным эффектом. Однако у некоторых пациентов повышается риск аспирации и развития осложнений. Сюда входят те, кто:

• Пожилые
• Есть расстройство глотания
• Имеют нарушение психического статуса
• Имеют в анамнезе судороги или инсульт
• Часто рвота
• Есть проблемы с зубами

Выявление лиц из группы повышенного риска позволяет медсестре принимать активные меры предосторожности.

2. Рассмотреть действие лекарств на пациента

Некоторые лекарства увеличивают вероятность аспирации. Чаще всего используются седативные средства, но важно знать о других. Опиоиды, снотворные, успокаивающие и миорелаксирующие препараты могут влиять на способность пациента глотать. Антихолинергические препараты и блокаторы кальциевых каналов расслабляют сфинктер пищевода. Алкоголь, холинолитики и анестетики могут повлиять на способность пациента кашлять и давиться.

Если уместно прекратить прием этих лекарств или уменьшить их количество, это может быть полезно. Однако, когда это невозможно, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением.

3. Уход за полостью рта

Регулярная гигиена полости рта снижает количество бактерий в полости рта. Меньшее количество бактерий в секретах снижает риск заражения.

4. Изменить пероральный прием

Разрешение пациентам есть в расслабленной обстановке, не отвлекаясь, может помочь минимизировать аспирацию.Пациентам также следует кормить меньшими порциями за один раз.

Пациентам с затрудненным глотанием может потребоваться изменение консистенции пищи, чтобы ее было легче и безопаснее. Загустевшие жидкости или чередование твердых и жидких веществ могут переноситься лучше. Следует избегать липкой, тягучей, сухой и жевательной пищи. Молочные продукты также могут вызывать затруднения, так как они могут вызвать увеличение слизистой.

5. Рассмотрите возможность командного подхода

Речевая терапия и трудотерапия могут быть очень полезны.Если пациенты работают с этими дисциплинами, чтобы улучшить свою технику глотания и укрепить лежащую в основе физиологию, это может снизить риск аспирации. Следует также обратить внимание на правильное размещение и использование специальных приспособлений для кормления.

6. Убедитесь в наличии всасывания

Частое отсасывание секрета из ротоглотки может потребоваться пациентам, которые испытывают затруднения при глотании или кашле, чтобы очистить дыхательные пути. Таким пациентам необходимо правильно настроить и подготовить к работе встроенную или переносную аспирационную систему.

Наблюдать за пациентами во время кормления. Если отмечаются какие-либо признаки аспирации, пациента следует немедленно отсосать.

Аспирационная пневмония может быть очень серьезным заболеванием, особенно для пациентов, которые уже страдают от этого заболевания. Включив эти вмешательства в свою помощь пациентам, медсестры могут помочь предотвратить это опасное осложнение.

Список литературы

Ланспа, М. Дж., Джонс, Б. Э., Браун, С.М. и Дин Н. С. (2012). Смертность, заболеваемость и тяжесть заболевания у пациентов с аспирационной пневмонией. J. Hosp. Med Journal of Hospital Medicine, 8 (2), 83-90. DOI: 10.1002 / jhm.1996
Смит, Л. Х. (2009). Предотвращение аспирации: распространенная и опасная проблема для больных раком. Clinical Journal of Oncology Nursing, 13 (1), 105-108. DOI: 10.1188 / 09.cjon.105-108

Профилактика аспирационной пневмонии у пожилых людей: есть ли у нас «ноу-хау»?

DOI: 10.12809 / чкмдж144251

ОБЗОР СТАТЬИ

Профилактика аспирационной пневмонии у пожилых людей:
у нас есть «ноу-хау»?

Джеймс К. Х. Лук, FHKCP, FHKAM (медицина) ¹ ; Дэниел К.Й. Чан, MD, FACP ^2,3

¹ Гонконгский университет; Кафедра медицины и гериатрии,
Больница Fung Yiu King, 9 Sandy Bay Road, Pokfulam, Гонконг

² Медицинский факультет Университета Нового Южного Уэльса, Хай-Стрит, Кенсингтон
Новый Южный Уэльс 2052, Австралия

³ Уход за престарелыми и реабилитация, Больница Бэнкстаун-Лидкомб, Элдридж-роуд,
Бэнкстаун Новый Южный Уэльс 2200, Австралия

Полный
бумага в формате PDF

Абстракция

Аспирационная пневмония часто встречается у пожилых людей.Чтобы снизить риск аспирационной пневмонии,
поддержание хорошей гигиены полости рта важно
и лекарства, влияющие на слюноотделение или вызывающие
по возможности лучше избегать седации. Использование
H ₂ блокаторы и ингибиторы протонной помпы должны быть
сведены к минимуму. Различные компенсации и облегчение
методы могут применяться во время перорального кормления.
Перед рассмотрением следует попробовать кормление с рук.
зондового питания. Использование зондового питания — последнее
курорт и предназначен в основном для улучшения питания и
увлажнение.Профилактика аспирационной пневмонии и
увеличение выживаемости не должно быть оправданием
для кормления через зонд. Питание через гастростому и
назогастральный зонд имеет аналогичные риски аспирации
пневмония, и непрерывное кормление с помощью помпы не
лучше, чем прерывистое кормление. Еюнальное кормление
может снизить вероятность аспирационной пневмонии
у отдельных пациентов из группы высокого риска. Если пожилые пациенты принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента без
непереносимый кашель, продолжение приема препарата может быть
выгодный.Дефицит фолиевой кислоты, если он присутствует, необходимо устранить.
оперативно исправил. Дальнейшие лучше спланированные исследования
гарантировано найти наилучшие способы предотвращения
аспирационная пневмония.

Введение

В Гонконге, как и во многих других странах, есть
наблюдается растущая тенденция среди пожилых пациентов,
особенно из домов престарелых
(RCHE), попадание в медицинские палаты из-за
пневмония.Пневмония — вторая по распространенности
причина смерти в Гонконге.1 зарубежное исследование
выявили, что значительная часть пневмонии
при RCHE связана с аспирационной пневмонией (AP) .2
США, ежегодная госпитализация по поводу АП у пожилых
население почти удвоилось с 1991 по 1998 год.
истинную заболеваемость AP трудно установить, потому что
критерии диагностики не стандартизированы. Часто,
событие стремления не засвидетельствовано; скорее, это
подозревается на затрудненное глотание в анамнезе.

Патофизиология аспирации

Аспирация определяется как вдыхание ротоглотки.
или содержимое желудка в легочное дерево.
В зависимости от состава аспиратов,
описаны три осложнения. 4 Химические
пневмонит — первое осложнение и результат
аспирации кислого содержимого желудка. Серьезность
зависит от значения pH и количества аспирата.
PH 0,3 л на кг
веса тела необходимы для выработки химических
пневмонит.5 Помимо кислоты, в желудке могут быть другие твердые частицы, и
содержимое также может привести к повреждению легких. Есть
две фазы легочных изменений после аспирации кислоты.
На первом этапе происходит прямое токсическое повреждение
респираторный эпителий, что приводит к интерстициальной
отек легких с вентиляцией / перфузией
несоответствие 4 Вторая фаза происходит от 2 до 3 часов
позже, и характеризуется воспалительной реакцией
с выработкой цитокинов, инфильтрацией нейтрофилов,
и активация макрофагов.6 Бескислородные радикалы
генерируются, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему развитию легких
повреждать.

У некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать.
после аспирации кислоты. У других может развиться одышка,
плевритная боль в груди, кашель, лихорадка, бронхоспазм,
кровянистая или пенистая мокрота, дыхательная недостаточность и / или
острый респираторный дистресс-синдром. Управление
неосложненные случаи обычно поддерживаются проходимостью дыхательных путей
зазор, кислород и вентиляция с положительным давлением.
Антибиотики не изменяют клинический исход, если только
возникает бактериальная инфекция.7 Бронходилататоров можно
используется для лечения бронхоспазма, если присутствует, но есть
роль кортикостероидов невелика.8 Нередко это
может быть неясно, есть ли у пациента химические
пневмонит или бактериальная пневмония. В этих
ситуаций, целесообразно начать эмпирический широкий спектр
антибиотики.

Второе осложнение аспирации — АП, которое является либо вторичной бактериальной инфекцией.
после химического пневмонита или первичного бактериального
аспирация из-за вдыхания ротоглотки
выделения или содержимое желудка, загрязненные
бактерии.4 Кислотно-ассоциированный пневмонит способствует
вторичное развитие АП путем суперинфекции
с бактериями после разрушения
эпителий. Бактериальная инфекция чаще встречается у
пожилые пациенты из-за ослабленного иммунитета,
плохая гигиена полости рта и бактериальная колонизация в
желудок из-за пониженной кислотности среды, особенно
когда они принимают блокаторы гистаминовых H ₂ -рецепторов
(Блокатор H ₂ ) или ингибиторы протонной помпы (ИПП) 9.

Третье осложнение аспирации связано с частицами
стремление, которое является вдыханием
твердые частицы содержимого желудка, в результате
при острой непроходимости меньшего и, возможно, большего
дыхательные пути.У пациентов внезапно возникнет артериальная
гипоксемия с развитием ателектаза легких.

Аспирационная пневмония

Чаще всего поражаются легкие.
задний сегмент верхней доли и верхний
сегмент нижней доли, если аспирация происходит в
положение лежа на спине. Нижние сегменты нижнего
доли часто вовлекаются, если аспирация происходит в
сидячее положение.10 У пациентов может возникнуть коварная
курс с учащенным дыханием, с неприятным запахом
мокрота, кровохарканье и лихорадка.7 Есть
обычно лейкоцитоз и повышенный уровень С-реактивного белка,
и такие осложнения, как экссудативный плевральный выпот,
могут возникнуть эмпиема и абсцессы легких. Тем не мение,
атипичное проявление АП также является обычным явлением.
У пожилых пациентов может быть нарушение функции Т-лимфоцитов.
и, следовательно, у них может не возникнуть лихорадка.
отклик. Мукоцилиарный клиренс у пожилых людей
также нарушается, что приводит к уменьшению выделения мокроты и кашлю. Следовательно, они могут представить
неспецифично с разными гериатрическими синдромами
такие как падения, недержание мочи, делирий и снижение
мобильность или активность повседневной жизни.

Факторы риска аспирации
пневмония

Гигиена полости рта и аспирационная пневмония

Плохая гигиена полости рта — один из серьезных рисков.
факторов для AP.7 Действительно, около половины здоровых
взрослые аспирируют слюну во время сна.12 Если человек
имеет нормальный иммунитет, хороший кашлевой рефлекс, в норме
дыхательные движения ресничек и хороший оральный
гигиена, обычно нет вредного воздействия
аспирация слюны. К сожалению, гигиена полости рта
наименее рассматриваемый аспект в госпитализированных и
госпитализированные пациенты.13 Уменьшение слюноотделения
приводит к повышенной концентрации бактерий
в ротовой полости. Лекарства, такие как диуретики,
холинолитики, анксиолитики и нейролептики
уменьшить слюноотделение. В японском исследовании14 с участием
71 беззубый пожилой человек, прямой родственник
между количеством разрушенных зубов и AP было
сообщалось, а налет на языке был индикатором риска
AP. Все это указывает на то, что бактериальная флора в
полость рта относятся к АП. Микрофлора
полость рта включают грамположительные, грамотрицательные,
и анаэробные организмы.Следовательно, широкий спектр
антибиотики с хорошим аэробным и анаэробным покрытием
обычно необходимы для лечения АП.

Дисфагия и рвотный рефлекс

Некоторые исследования показывают связь между
глотательная дисфункция и АД, в то время как другие показывают
что дисфагии недостаточно, чтобы вызвать АП, если только
присутствуют и другие факторы риска.15 Недавний метаанализ
из четырех когортных исследований пришли к выводу, что
дисфагия была серьезным фактором риска ОП у слабых
пожилые люди, особенно страдающие от
цереброваскулярные заболевания.16 Наиболее частая причина
для ротоглоточной дисфагии у пожилых людей
неврологические заболевания, включая инсульт, запущенные
деменция и болезнь Паркинсона.17
заболевания имеют разные траектории дисфагии и
прогноз. Дисфагия в результате инсульта чаще всего бывает
временный; однако у пожилых пациентов прогрессирует
с запущенной деменцией или болезнью Паркинсона.

Некоторые исследования сообщают об аномальном рвотном рефлексе.
и кашлевой рефлекс связаны с аспирацией.
Однако другие исследования не подтверждают это.
корреляция.19 Следовательно, аномальный рвотный рефлекс не может
быть надежным предсказателем риска AP. Точно так же исследование
107 стационарных пациентов из реабилитации
больница показала, что прикроватная оценка риска
стремления недооценивать риск
стремление с положительным и отрицательным прогнозом
значения 0,75 и 0,7 соответственно.20

Лекарства и аспирационная пневмония

Лекарства, такие как диуретики, холинолитики,
анксиолитики, нейролептики и леводопа уменьшают
выделение слюны и увеличение бактериальной флоры в полости рта
полость.Некоторые лекарства, например, нейролептики.
и анксиолитики, приводят к нарушению глотания
функция из-за воздействия на центральную нервную систему
системы и может увеличить риск AP.21 Барий является
считается инертным, но аспирация бария
сообщалось во время исследований проглатывания бария
с тяжелым химическим пневмонитом и смертью 22 A
среда с низким pH необходима для уничтожения организмов
которые колонизируют желудочно-кишечный тракт. Гистамин
H ₂ блокаторы и ИПП увеличивают pH желудка,
способствуя росту бактерий.Повышенный риск
пневмонии у больных в больницах интенсивной терапии, использующих
H ₂ блокаторов и ИПП было зарегистрировано в метаанализе.
из восьми наблюдательных исследований23.

Питание через зонд и аспирационная пневмония:
небывало противоречие

В Гонконге многие пожилые пациенты надевают
кормление через зонд при дисфагии или кормлении
неадекватно. Риск ОП и снижения выживаемости
причины, которые чаще всего называются медицинскими учреждениями
бригады для начала зондового кормления у пожилых пациентов.24 К
На сегодняшний день имеются доказательства того, что зондовое питание,
будь то назогастральный (НГ) или гастростомический, не
предотвратить AP. Напротив, было показано, что
частота или риск AP могут быть увеличены
использование зондового питания.25 Установка зонда ослабляет
способность нижнего сфинктера пищевода к
предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс. 26 Использование зонда
кормление также приводит к пренебрежению гигиеной полости рта.
Более того, частичное вытягивание трубки НГ путано
пожилые люди во время кормления могут вызвать
корм, чтобы капать в трахею, что приводит к AP.На свидание,
исследования не смогли продемонстрировать выживаемость
преимущества зондового питания у пожилых людей. Одно исследование
с гастростомией выявили, что только 38% кормящих
домашние пациенты были живы через 1 год после кормления
размещение трубки.27 В ходе местного исследования, проведенного нашим
группа из 312 резидентов РКО с продвинутым
деменции, 164 человека (53%) находились на энтеральном питании28.
Годовая летальность составила 38%, а энтеральное питание
был одним из важных факторов риска в течение 2-х летнего
смертность 28

Этические проблемы зондового питания у ослабленных пожилых людей
пациенты

Можно спросить, почему зондовое кормление остается распространенным в
Гонконг среди пожилых пациентов.Есть сложные
факторов в «концептуальной структуре», стоящей за этим
принимать решение. Во-первых, это семейные факторы.
Члены семьи могут подумать, что они не могут позволить
сумасшедший родственник умер от голода. Они тоже могут быть
оптимистично настроены по поводу клинического течения их безумного родственника, и часто им сообщают
врачи говорят, что трубку можно удалить, если пациенты
восстанавливают способность нормально питаться.29 Однако
вероятность прекращения кормления через зонд на самом деле ниже
более 20% среди всех показаний к установке трубки.30
Во-вторых, могут иметь значение факторы врача. Это
показано, что 80% врачей считают, что клинические
результаты улучшаются при питании через зонд, в то время как 40%
думаю, что зондовое кормление следует продолжать, даже если
другие меры по поддержанию жизни, такие как механические
вентиляция прекращена.31 Многие врачи
высокое давление со стороны членов семьи и RCHE
персонал, когда они обсуждают кормление через зонд. Немного
врачи рекомендуют кормление гастростомой, поскольку они
считают, что у него более низкий риск AP по сравнению с трубкой NG
кормление.Кроме того, они могут опасаться юридических
последствия, если слабоумных пациентов не кормить
трубка для кормления. В-третьих, культурное табу на паллиативное лечение
как вариант и отсутствие концепции аванса
Планирование ухода также является важным фактором. В Гонконге
Конг, предварительное распоряжение обычно не практикуется
и поэтому очень немногие люди сложили свои
варианты кормления через зонд в предварительном указании.32
В-четвертых, в Гонконге есть практические вопросы, если
у некоторых пациентов мы не используем зондовое питание. Если старше
больные плохо питаются, возникают трудности с
выписывать их из больниц, особенно если они
собираются в RCHE.Многие RCHE в Гонконге
не имеют достаточно рабочей силы, чтобы кормить своих
жители. Часто сотрудники RCHE отправляют свои
пожилые люди возвращаются в больницы, если они
плохое питание, что приводит к «синдрому вращающейся двери»
с высокими показателями реадмиссии после выписки из
больницы. Альтернативные способы гидратации, включая
гиподермоклиза (инфузия подкожной жидкости)
не практикуется в местном RCHE.33 У пациентов с дисфагией
также очень трудно давать пероральные препараты
пациенты без НГ или гастростомической трубки.

Оценка для аспирации

Поскольку только клиническая оценка у постели больного может
недооценивают частоту аспирации, два
были использованы надежные тесты для оценки риска
AP.34 Видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSS)
является наиболее часто используемым тестом для этой цели35.
В VFSS ответ пациента на аспирацию, безмолвный
аспирация и эффективность защиты дыхательных путей
маневры с различными видами покрытых барием
питание можно оценить. Кроме того, пищеводный
фазу глотания можно визуализировать.Это больше
чувствительна, чем прикроватные тесты, и является «золотым
стандарт »оценки глотания. Другой
процедура — фиброоптическая эндоскопическая оценка
глотания (FEES), которое предполагает прохождение
эндоскоп через нос до уровня мягкого
нёбо для прямой визуализации глотки и гортани,
и наблюдайте глоточную фазу глотания36.
Когда FEES включает сенсорное тестирование с использованием воздушного импульса для запуска реакции глотания, это называется
фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания с
сенсорное тестирование (FEEST).И VFSS, и FEES / FEEST одинаково точно определяют дисфагию.
и у них есть свои независимые преимущества — VFSS
более широко доступен, неинвазивен и показывает все
фазы глотания; в то время как FEES / FEEST не
предполагают облучение, может выполняться
чаще и позволяет экзаменаторам просматривать
процесс глотания в реальном времени. Следовательно, выбор
между VFSS и FEES / FEEST зависит от
доступность исследования, состояние пациента,
и опыт центра.

Меры по предупреждению
аспирационная пневмония

Гигиена полости рта

Поддержание хорошей гигиены полости рта — одна из
важные меры по предотвращению AP.Взрослые люди
имеют тенденцию к большему количеству кариеса зубов, а также десен и
заболевания пародонта.37 Уход за полостью рта при беззубых
и стоматологические пациенты не менее важны. Недавний
систематический обзор38 показал, что чистка зубов,
чистка зубных протезов и уход за полостью рта были лучшими
вмешательства по снижению АД. Однако пожилые люди,
в целом не любят получать стоматологическую помощь39.
Гонконг, несколько пожилых пациентов, особенно
живя в RCHE, регулярно проходите стоматологическое обследование
и менеджмент. Причины этого включают
стоимость, недостаточная осведомленность среди населения в целом
о важности гигиены полости рта и недоступности
стоматологов для пожилых пациентов в RCHE.

Корректировка медикаментов

Уменьшение общего количества лекарств и
отказ от лекарств, которые, как известно, вызывают снижение
выделение слюны может снизить риск ОП.7 Если возможно,
седативных препаратов лучше избегать. Более того,
отказ от лекарств, которые могут поднять желудок
pH кажется полезным для предотвращения AP. Недавний
метаанализ40 показал повышенный риск пневмонии
у пациентов, получавших ранитидин, по сравнению с
получение сукральфата. Поскольку PPI также уменьшают кислотность
секреции, нам может потребоваться прекратить прием ИПП, поскольку
как только в этом нет необходимости.

Среда для кормления и приема пищи с рук

Вспомогательное кормление с рук — жизнеспособная альтернатива
зондовое питание, особенно у пациентов с деменцией.
Действительно, пациенты с дисфагией, получающие пероральное питание,
иметь меньше эпизодов устремления, чем те, которые питаются
гастростомия.41 Пожилые пациенты с деменцией все еще могут
формировать отношения со своими опекунами и трогательно,
целоваться, обниматься и отвечать невербальным
подсказки опекунов могут повлиять на прием пищи пожилыми
люди.42 Окружающая среда также может влиять на кормление.43 В обстановке, когда телевизор сильно отвлекается,
громкие звуки или разговоры, пожилые люди меньше
скорее всего, завершат свою трапезу. Кроме того, старше
пациенты склонны к делирию в шумной обстановке
и это может еще больше ухудшить кормление. К несчастью,
медицинские отделения в государственных больницах Гонконга
часто бывает многолюдно и шумно, и отвлекают
очень часто во время кормления. В местных условиях
RCHE, проблемы с персоналом и многолюдная среда
также влияют на питание жителей RCHE.

Диетическая модификация

Загущение пищи, пюре и смешивание обычно
рекомендуется для пациентов с дисфагией, чтобы уменьшить их
риск AP.Однако эффективность предотвращения
AP не был подтвержден клинически. Модификация диеты
с загустителями стоит дорого, а пюре и
смешивание трудоемко. Загустители
влияют на биодоступность лекарств, снижают
вкус пищи, увеличение времени обработки полости рта,
и увеличивают чувство сытости, что приводит к плохому
аппетит.44 Китайцы считают, что хорошо поесть — это
иметь удачу в жизни, и эти альтернативы
«Еда» уменьшает удовольствие от еды. Личные данные авторов
опыт показывает, что многие пожилые китайские пациенты
не нравится текстура загустевшей жидкости и пюре.Этот
может привести к плохому кормлению у пожилых пациентов
что приводит к нежелательным побочным эффектам недоедания,
обезвоживание и субтерапевтические уровни лекарств.
Кроме того, у нас может быть ложное чувство безопасности.
после диетических изменений у пациентов с дисфагией
тем, кто придерживается пюре, все еще может аспирировать.

Компенсационные методы

Пациентам старшего возраста важно сидеть прямо
при еде. Для тех, кто не может встать с постели,
поднять изголовье кровати не менее чем на 30 градусов — это
обычная рекомендуемая практика.45 Подбородок вниз
маневр с подбородком широко используется при дисфагии
лечение.46 Наклон тела к непарализованному
бок (лежа на боку) и повернув голову в сторону
парализованная сторона облегчает введение пищевого комка
вниз и пройти через непарализованную сторону.
Логопеды часто учат пациентов с дисфагией
используйте двойное или многократное глотание. Другие техники
включают жесткий глоток, надгортанный глоток и
Маневр Мендельсона.

Методы фасилитации, упражнения и
нейростимуляция

Механическая или термическая стимуляция в передней части
ротоглотка может привести к рефлекторному глотанию.47
Основываясь на этой теории, холод, осязание и давление
стимуляция используются для облегчения глотания.
Предлагаются различные упражнения для улучшения
диапазон движений и силы челюсти, языка,
губа, нёбо и голосовые связки.48

Недавно два новых нейростимулятора
разрабатываются подходы к улучшению
функция глотания за счет стимуляции коркового
нейропластичность.49 К ним относятся стимуляция
периферической ротоглоточной сенсорной системы
химические, физические или электрические раздражители и прямые
стимуляция моторной коры глотки с помощью
повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция.50 На этом
На данный момент мы ожидаем дополнительных исследований, оценивающих
эти новые методы лечения пациентов с дисфагией.

Аспирационная пневмония при применении
кормление через зонд

Как упоминалось ранее, зондовое кормление не помогает.
предотвратить AP, вместо этого он служит альтернативой
доставить питание. Поднятие изголовья кровати на 30
градусов при кормлении через зонд.
Хотя это не доказано клиническими испытаниями, желательно
начать кормление медленными темпами и небольшими порциями
на начальном этапе.Большинство клинических исследований не могут найти
любые различия в AP между пациентами, получающими
непрерывная подача насосом и получающие
прерывистое кормление.51 Местное исследование в 178 больницах
пациенты не показали различий в пневмонии
или коэффициент смертности между режимами кормления52.
Непрерывная подача насоса имеет более высокую рабочую
стоимость, чем прерывистое кормление. Хотя отдельные
пациенты старшего возраста могут переносить непрерывное кормление с помощью помпы,
основываясь на имеющихся доказательствах, мы не можем рекомендовать
использование непрерывной подачи насоса исключительно для
цель предотвращения AP.

Проверка остаточного объема желудка (ПЖ) каждые 4
часов и поддерживая остаточный уровень менее
При кормлении через зонд обычно рекомендуется 100 мл.
Однако было показано, что частоты
срыгивания и аспирации похожи на
широкий диапазон RV от 0 до 400 мл. Следовательно, RV
не является надежным маркером стремления.53 С другой стороны,
ручные трубки с большим отверстием для природного газа могут увеличить риск
аспирации желудочного содержимого путем вмешательства в
нормальный нижний сфинктер пищевода.54

В отличие от западных стран, гастростомия
обычно не проводится в Гонконге для
различные причины, в том числе необходимость желудочно-кишечного
специалист по процедуре, небольшой риск
хирургические осложнения, незнание и
уверенность сотрудников RCHE в заботе о
трубка, и стоимость покупки запасной трубки в случае смещения.
По личному опыту авторов, многие местные
врачи считают, что гастростомическое кормление лучше
чем питание через зонд NG в предотвращении AP.Тем не мение,
текущие доказательства не дают никаких преимуществ
бывшего в профилактике AP. Обзор сравнения
Зондирование NG с кормлением через гастростому может
не обнаружил различий в смертности и пневмонии
между двумя группами.55 С другой стороны, кормление
через чрескожную эндоскопическую гастростомию с
расширение тощей кишки (ПЭГС) может снизить вероятность аспирации в выбранной группе высокого риска, например
как и пациенты с тяжелым парезом желудка.56 Тем не менее,
использование кормления PEGJ связано со многими
такие проблемы, как демпинг-синдром, смещение
и движение трубки вверх к желудку.Эти
осложнения ограничивают его использование у пожилых пациентов.

Фармакологическая профилактика аспирации
пневмония

Нарушение метаболизма дофамина может повлиять на
глотательные рефлексы. Отсюда следует, что такие препараты, как
амантадин и леводопа могут быть полезны для улучшения
глотание. Назначение леводопы пациентам
при инсульте может улучшить глотательный рефлекс, при этом
амантадин может снизить риск
пневмонии на 20% у пациентов, перенесших инсульт.57 58 Однако
и амантадин, и леводопа имеют свои собственные
побочные эффекты и дополнительные испытания необходимы для
подтверждают их роль в профилактике AP.Цилостазол — это
ингибитор фосфодиэстеразы, который подавляет тромбоциты
агрегации и является прямым артериальным вазодилататором, используемым в
заболевания периферических сосудов. Цилостазол может увеличивать
концентрации дофамина и вещества P в
головного мозга, которые важны для глотательного рефлекса.
Были проведены исследования цилостазола для профилактики пневмонии.
в основном проводится у пациентов с инсультом в Японии.59 60 61
Цилостазол имеет рекомендацию степени C1 в
Японские рекомендации по лечению инсульта
2009.62 Поскольку потенциальные серьезные осложнения, такие как
может произойти кровотечение, не рекомендуется в
другие части мира для предотвращения AP.Фолиевая кислота,
который влияет на метаболизм дофамина, может привести к
нарушение глотательного рефлекса при его дефиците. А
Двухлетнее нерандомизированное исследование63 показало, что фолиевая кислота
может улучшить латентность глотательного рефлекса.
Поскольку добавка фолиевой кислоты имеет минимальные побочные эффекты,
его следует давать пожилым пациентам с фолиевой кислотой
дефицит. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
(ACEI) снижает деградацию брадикинина и
тахикинин, в том числе вещество Р. Накопление
вещества P обладает сенсибилизирующим действием при кашле
и глотательный рефлекс.64 Этот эффект особенно
заметно у азиатов. Предыдущие исследования, 65 66 в основном в
пациенты с инсультом, предполагают, что ИАПФ могут снизить
риск пневмонии. Однако мы до сих пор не знаем
оптимальная доза ИАПФ для предотвращения ОП и
его долгосрочная эффективность. Метоклопрамид может задерживать
развитие пневмонии, но не влияет на
частота пневмонии и общая смертность
у пациентов, находящихся на питании через зонд.67 Другие прокинетические агенты,
включая цизаприд и эритромицин, может увеличивать
опорожнение желудка.68 Однако нет снижения
сообщалось о частоте пневмонии, и мы
не могу сделать вывод, могут ли эти лекарства
помочь предотвратить AP.

Заключение

У нас нет полного «ноу-хау» в предотвращении ОП у пожилых пациентов. Стремление
пневмония по-прежнему часто встречается в наших
пожилые пациенты, подразумевая, что наша профилактика AP
стратегии не совсем эффективны. В настоящий момент,
мы должны предоставить индивидуальный план ухода каждому
пожилой пациент, исходя из наших текущих знаний.Это
важно поддерживать удовлетворительную гигиену полости рта
и откажитесь от ненужных лекарств, которые
влияют на слюноотделение и вызывают седативный эффект. Использование
H ₂ блокаторов и PPI следует по возможности минимизировать.
Диетические модификации и компенсаторные и
во время кормления можно использовать методы облегчения.
Вместо того, чтобы сразу начинать кормление через зонд, осторожно
ручное кормление можно попробовать в тихой обстановке.
Лучше продолжать использовать зондовое кормление в качестве
последнее средство, в основном для улучшения питания и
увлажнение.Профилактика АП и улучшение
шансы на выживание не являются основанием для размещения
питательные трубки. Если кормление через зонд необходимо,
Может быть использован принцип «начинай медленно, и работай медленно».
И гастростомия, и зондовое питание NG имеют одинаковые
риск AP, и непрерывная подача насоса не
лучше, чем прерывистое кормление. Питание через PEGJ
может снизить шанс аспирации в выбранных
Пациенты из группы высокого риска. Если пожилые пациенты принимают ИАПФ
без непереносимого кашля продолжение приема препарата может
быть выгодным.Дефицит фолиевой кислоты, если он присутствует, необходимо
быть незамедлительно исправленными. Использование других лекарств
по предотвращению AP остается спорным и не
обычно практикуется. Дальнейшая крупномасштабная международная
и местные исследования необходимы, чтобы найти лучшие способы
профилактики АП у пожилых пациентов.

Список литературы

1. Департамент здравоохранения Гонконга. Здравоохранение
Информация и статистика Гонконга. Доступна с:
http://www.healthyhk.gov.hk / phisweb / plain / en / Healthy_
факты / бремя_ болезни / основные_причины_ смерти / основные_причины_
смерть. По состоянию на 1 марта 2014 г.

2. Marrie TJ. Пневмония в стационаре. Заразить
Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 159-64. CrossRef
3. Бейн В.Б., Ю.В., Самме Дж. Эпидемиологические тенденции в
госпитализация пожилых пациентов Medicare по поводу пневмонии,
1991–1998 годы. Am J Public Health 2001; 91: 1121-3. CrossRef
4. Янда М., Шерен Т.В., Нёльдге-Шомбург Г.Ф.
Управление легочной аспирацией. Лучшая практика Res Clin
Anaesthesiol 2006; 20: 409-27.CrossRef
5. Джеймс К.Ф., Моделл Дж. Х., Гиббс С. П., Кук Э. Дж., Руис BC.
Легочная аспирация — влияние объема и pH на крысу.
Анест Аналг 1984; 63: 665-8. CrossRef
6. Бек-Шиммер Б., Розенбергер Д.С., Нефф С.Б. и др.
Легочная аспирация: новые терапевтические подходы в
экспериментальная модель. Анестезиология 2005; 103: 556-66. CrossRef
7. Марик ЧП. Аспирационный пневмонит и аспирация
пневмония. N Engl J Med 2001; 344: 665-71. CrossRef
8. Гейтс С., Хуанг Т., Чейни Ф.В. Эффекты метилпреднизолона
по разрешению кислотно-аспирационного пневмонита.Arch Surg
1983; 118: 1262-5. CrossRef
9. О Э, Вайнтрауб Н., Дханани С. Можем ли мы предотвратить стремление?
пневмония в доме престарелых? J Am Med Dir Assoc
2005; 6 (3 доп.): С76-80. CrossRef
10. Finegold SM. Аспирационная пневмония. Rev Infect Dis
1991; 13 Приложение 9: S737-42. CrossRef

11. Fein AM. Пневмония у пожилых людей. Специальная диагностика
и терапевтические соображения. Med Clin North Am
1994; 78: 1015-33.

12. Глисон К., Эггли Д.Ф., Максвелл С.Л. Количественное стремление
во время сна у нормальных субъектов. Chest 1997; 111: 1266-72.CrossRef
13. Йонеяма Т., Йошида М., Охруи Т. и др. Уход за полостью рта снижает
пневмония у пожилых пациентов в домах престарелых. Варенье
Гериатр Soc 2002; 50: 430-3. CrossRef
14. Абэ С., Исихара К., Адачи М., Окуда К. Покрытие языка как
индикатор риска аспирационной пневмонии у беззубых пожилых людей.
Arch Gerontol Geriatr 2008; 47: 267-75. CrossRef
15. Лэнгмор С.Е., Терпеннинг М.С., Шорк А. и др. Предсказатели
аспирационной пневмонии: насколько важна дисфагия?
Дисфагия 1998; 13: 69-81. CrossRef
16. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN, Bronkhorst
EM, Schols JM, de Baat C.Мета-анализ дисфагии
и аспирационная пневмония у ослабленных пожилых людей. J Dent Res
2011; 90: 1398-404. CrossRef
17. Эртекин Ц., Айдогду И. Нейрофизиология глотания. Clin
Нейрофизиол 2003; 114: 2226-44. CrossRef

18. Хорнер Дж., Бразер С. Р., Мэсси Е. В.. Аспирация в двустороннем
Пациенты с инсультом: валидационное исследование. Неврология 1993; 43: 430-
3. CrossRef

19. Terré R, Mearin F. Орофарингеальная дисфагия после
острая фаза инсульта: предикторы аспирации.
Нейрогастроэнтерол Мотил 2006; 18: 200-5. CrossRef

20.Сплайнгард М.Л., Хатчинс Б., Султон Л.Д., Чаудхури Г.
Аспирация у реабилитационных больных: видеофлюороскопия
по сравнению с клинической оценкой у постели больного. Arch Phys Med Rehabil
1988; 69: 637-40.

21. Апарасу Р.Р., Чаттерджи С., Чен Х. Риск пневмонии в
пожилые жители домов престарелых, использующие типичные и нетипичные
нейролептики. Энн Фармакотер 2013; 47: 464-74. CrossRef

22. Кавсар Х.И., Шахневаз Дж., Рикаурте Б., Доу Х.А. Барий
стремление. BMJ Case Rep 2012; 2012. pii: bcr0220125891.

23. Eom CS, Jeon CY, Lim JW, Cho EG, Park SM, Lee KS.Использование препаратов, подавляющих кислоту, и риск пневмонии: a
систематический обзор и метаанализ. CMAJ 2011; 183: 310-
9. CrossRef

24. Ли И. Питательные трубки у больных с тяжелой деменцией. Являюсь
Fam Physician 2002; 65: 1605-11.

25. Вергис Э. Н., Бреннен С., Вагенер М., Мудер Р. Р.. Пневмония
в долгосрочном уходе: проспективное исследование случай-контроль
факторы риска и влияние на выживаемость. Arch Intern Med
2001; 161: 2378-81. CrossRef
26. Gomes GF, Pisani JC, Macedo ED, Campos AC. В
назогастральный зонд как фактор риска аспирации и
аспирационная пневмония.Curr Opin Clin Nutr Metab Уход
2003; 6: 327-33. CrossRef
27. Mitchell SL, Tetroe JM. Выживание после чрескожного
установка эндоскопической гастростомы у пожилых людей. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M735-9. CrossRef

28. Luk JK, Chan WK, Ng WC, et al. Смертность и здоровье
использование услуг пожилыми людьми с
когнитивные нарушения, проживающие в домах престарелых.
Hong Kong Med J 2013; 19: 518-24.

29. Кэри Т.С., Хансон Л., Гаррет Дж. М. и др. Ожидания и
результаты желудочного зондирования.Ам Дж. Мед 2006; 119: 527.
e11-6.

30. Вольфсен ХК, Козарек Р.А., Болл Т.Дж., Паттерсон Д.Д., Ботоман
VA, Ryan JA. Долгосрочная выживаемость пациентов, перенесших
чрескожная эндоскопическая гастростомия и еюностомия.
Am J Gastroenterol 1990; 85: 1120-2.

31. Соломон М.З., О’Доннелл Л., Дженнингс Б. и др. Решения
ближе к концу жизни: профессиональные взгляды на поддержание жизни
лечения. Am J Public Health 1993; 83: 14-23. CrossRef
32. Chu LW, Luk JK, Hui E, et al. Предварительная директива и конец-
предпочтения по уходу за жизнью среди китайских домов престарелых
жители Гонконга.J Am Med Dir Assoc 2011; 12: 143-
52. CrossRef

33. Лук Дж. К., Чан Ф. Х., Чу Л. В.. Подходит ли гиподермоклич при
хилые китайские старики? Азиатский журнал Gerontol Geriatr 2008; 3: 49-50.

34. Teramoto S, Fukuchi Y. Обнаружение аспирации и
Нарушение глотания у пожилых пациентов с инсультом: просто
провокационный тест на глотание по сравнению с тестом на глотание воды.
Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 1517-9. CrossRef

35. Ким СИ, Ким Т.Ю., Хён Дж.К., Ли SJ. Различия в
результаты видеофлюороскопического исследования глотания (VFSS)
в зависимости от сосудистой территории, пораженной инсультом.Дисфагия 2014 29 марта. Epub опережает печать.

36. Ледер С.Б. Последовательное фиброоптическое эндоскопическое глотание
оценки в ведении пациентов с дисфагией.
Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1264-9. CrossRef
37. Палмер Л.Б., Албулак К., Филдс С., Филькин А.М., Саймон
S, Smaldone GC. Оральный клиренс и патогенные
колонизация ротоглотки у пожилых людей. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 164: 464-8. CrossRef
38. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN, Bronkhorst
EM, Schols JM, de Baat C. Уход за полостью рта и их устремление
пневмония у ослабленных пожилых людей: систематическая литература
рассмотрение.Геродонтология 2013; 30: 3-9. CrossRef

39. Кияк Х.А., Райхмут М. Барьеры и факторы, способствующие старому
использование взрослыми стоматологическими услугами. J Dent Educ 2005; 69: 975-86.

40. Хуан Дж., Цао И, Ляо С., Ву Л., Гао Ф. Эффект гистаминового
Антагонисты 2-рецепторов в сравнении с сукральфатом при стрессовой язве
профилактика у пациентов на ИВЛ: метаанализ
из 10 рандомизированных контролируемых исследований. Crit Care
2010; 14: R194. CrossRef

41. DiBartolo MC. Бережное кормление с рук: разумный
альтернатива размещению трубки ПЭГ у лиц с
слабоумие.J Gerontol Nurs 2006; 32: 25-33; викторина 34-5.

42. Ланге-Альбертс М.Э., Шотт С. Пищевая ценность. Использование
прикосновение и вербальная подсказка. J Gerontol Nurs 1994; 20: 36-40. CrossRef

43. Амелла Э. Дж. Факторы, влияющие на пропорцию еды
употребляется обитателями домов престарелых с деменцией. Варенье
Гериатр Soc 1999; 47: 879-85.

44. Cichero JA. Загустители, применяемые при дисфагии
управление: влияние на биодоступность воды, лекарств
и чувство сытости. Нутр Ж 2013; 12: 54. CrossRef
45. Карнаби Дж., Хэнки Дж., Пицци Дж.Поведенческое вмешательство
при дисфагии при остром инсульте: рандомизированный контролируемый
испытание. Lancet Neurol 2006; 5: 31-7. CrossRef
46. ​​Шанахан Т.К., Логеманн Дж. А., Радемейкер А. В., Паулоски Б. Р.,
Kahrilas PJ. Влияние положения подбородка вниз на аспирацию в
пациенты с дисфагией. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 736-
9. CrossRef
47. Тейсманн И.К., Штайнстрэтер О., Варнеке Т. и др.
Тактильная термостимуляция полости рта увеличивает корковый
представление о глотании. BMC Neurosci 2009; 10: 71. CrossRef

48. Хэгг М., Аннико М. Тренировка мышц губ у пациентов с инсультом.
при дисфагии.Acta Otolaryngol 2008; 128: 1027-33. CrossRef

49. Рофес Л., Виларделл Н., Клаве П. Постинсультная дисфагия:
наконец прогресс. Нейрогастроэнтерол Мотил 2013; 25: 278-82. CrossRef

50. Ри В.И., Вон С.Дж., Ко С.Б. Диагностика с помощью манометрии
и лечение с помощью повторяющихся транскраниальных магнитных
стимуляция при дисфагии. Энн Рехабил Мед 2013; 37: 907-12. CrossRef

51. MacLeod JB, Lefton J, Houghton D, et al. Перспективный
рандомизированное контрольное исследование прерывистого и непрерывного
желудочное питание для тяжелобольных с травмами.J травма
2007; 63: 57-61. CrossRef
52. Ли Дж. С., Квок Т., Чуй П. Я. и др. Может непрерывный насос
кормление снижает заболеваемость пневмонией в назогастральном
пациенты с зондовым питанием? Рандомизированное контролируемое исследование. Clin
Нутр 2010; 29: 453-8. CrossRef
53. McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al. Плохая достоверность
остаточных объемов в качестве маркера риска аспирации в
тяжелобольные. Crit Care Med 2005; 33: 324-30. CrossRef
54. Ибаньес Дж., Пеньяфьель А., Марсе П., Жорда Р., Раурих Дж. М., Мата
F. Частота гастроэзофагеального рефлюкса и аспирации
у пациентов с искусственной вентиляцией легких, использующих малый канал
назогастральный зонд.JPEN J Parenter Enteral Nutr
2000; 24: 103-6. CrossRef

55. Gomes CA Jr, Lustosa SA, Matos D, et al. Чрескожный
эндоскопическая гастростомия в сравнении с кормлением через назогастральный зонд
для взрослых с нарушениями глотания. Кокрейн
База данных Syst Rev 2010; (11): CD008096.

56. Лин Ф, Лук Дж. К., Нг ММ, Чан ФХ. Кормление тощей кишки для
пожилой мужчина с запущенной болезнью Паркинсона. Азиатский J
Геронтол Гериатр 2013; 8: 50-3.

57. Кобаяси Х., Накагава Т., Секизава К., Араи Х., Сасаки Х.
Леводопа и глотательный рефлекс.Ланцет 1996; 348: 1320-1. CrossRef
58. Накагава Т., Вада Х., Секизава К., Араи Х., Сасаки Х.
Амантадин и пневмония. Ланцет 1999; 353: 1157. CrossRef
59. Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, et al. Антиагрегантный
цилостазол, ингибитор фосфодиэстеразы III типа,
улучшает глотательную функцию у пациентов с анамнезом
Инсульт. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1153-4. CrossRef
60. Шинохара Ю. Антитромбоцитарный цилостазол эффективен при
профилактика пневмонии у больных ишемическим инсультом в
хроническая стадия.Цереброваск Дис 2006; 22: 57-60. CrossRef
61. Ямая М., Янаи М., Охруи Т., Араи Х., Секизава К., Сасаки
H. Антитромботическая терапия для профилактики пневмонии. J
Am Geriatr Soc 2001; 49: 687-8. CrossRef

62. Учияма С. Японские рекомендации по управлению
Инсульт 2009 [на японском языке]. Нихон Ронен Игаккай Засши
2011; 48: 633-6. CrossRef

63. Сато Э., Охруи Т., Мацуи Т., Араи Х., Сасаки Х. Фолате.
дефицит и риск пневмонии у пожилых людей. Варенье
Гериатр Soc 2001; 49: 1739-40. CrossRef
64. Томаки М., Ичиносе М., Миура М. и др.Ангиотензин
кашель, вызванный ингибитором превращающего фермента (АПФ) и
субстанция P. Thorax 1996; 51: 199-201. CrossRef
65. Harada J, Sekizawa K. Ангиотензин-превращающий фермент.
ингибиторы и пневмония у пожилых пациентов с
внутримозговое кровоизлияние. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 175-6. CrossRef
66. Caldeira D, Alarcão J, Vaz-Carneiro A, Costa J. Риск
пневмония, связанная с применением ангиотензинпревращающего средства
ингибиторы ферментов и блокаторы рецепторов ангиотензина:
систематический обзор и метаанализ. BMJ 2012; 345: e4260.CrossRef
67. Явагал Д.Р., Карнад Д.Р., Дуб JL. Метоклопрамид для
профилактика пневмонии у тяжелобольных пациентов, получающих
энтеральное зондовое питание: рандомизированное контролируемое исследование. Критика
Care Med 2000; 28: 1408-11. CrossRef
68. MacLaren R, Kuhl DA, Gervasio JM, et al. Последовательный сингл
дозы цизаприда, эритромицина и метоклопрамида
у тяжелобольных пациентов с непереносимостью энтерального питания:
рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Критика
Care Med 2000; 28: 438-44. CrossRef

98-7 Рекомендации по предотвращению аспирационной пневмонии

DDS МЕДИЦИНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ № 98-7

Рекомендации по предотвращению аспирационной пневмонии
Подготовлено Полом Долински, MD
август 1998 г.

НАЗНАЧЕНИЕ:

Предоставить персоналу рекомендации по профилактике аспирационной пневмонии путем проведения соответствующей оценки и оказания медицинской помощи.

ЗАЯВКА:

Настоящая рекомендация относится к сотрудникам отделения, в отношении которых отдел несет прямую или контролирующую ответственность за их медицинское обслуживание, независимо от учреждения или региона, в котором они обслуживаются.

Департамент признает особую необходимость работы с учреждениями, которые он не финансирует или не лицензирует, чтобы гарантировать полное понимание и выполнение медицинских рекомендаций.

I. Введение

Аспирационная пневмония — частая причина заболеваемости и смертности среди людей с физическими и умственными недостатками.Нормальные механизмы глотания, защищающие дыхательные пути от твердых или жидких материалов, могут быть нарушены у людей с дисфагией. Следовательно, нежелательные вещества попадают в трахею и легкие, что может вызвать химическое воспаление и последующую инфекцию, которая может привести к пневмонии. Это может привести к серьезным заболеваниям и является частой причиной смерти.

Существующие варианты лечения доступны для людей, которые не могут эффективно глотать, хотя они могут обеспечить неполную защиту от рецидива болезни.Цель этого руководства — сосредоточить внимание на лицах, которые подвергаются наибольшему риску аспирационной болезни, и рекомендовать ряд шагов, которые следует учитывать при их оценке и лечении.

II. Лица с риском аспирационной пневмонии

Люди с более серьезными физическими недостатками и неврологическими нарушениями, с прогрессирующей потребностью в повышенном уходе в повседневной деятельности (кормление и пользование туалетом) и ограниченной подвижностью (неспособные передвигаться или сохранять положение туловища или головы) подвергаются наибольшему риску аспирации.Общие симптомы включают кашель или удушье во время кормления или периодическую рвоту. Однако некоторые люди аспирируют материал изо рта в легкие без каких-либо симптомов (тихая аспирация). Также может быть плохая корреляция между отсутствием рвотного рефлекса и риском аспирации. Лица с умственной отсталостью и физическими недостатками, перенесшие пневмонию по неизвестным причинам, должны считаться подверженными риску аспирации содержимого полости рта.

III. Оценка

Человек, родитель или опекун должны быть полностью проинформированы о возможности аспирации, вызывающей заболевание у человека с умственной отсталостью, и быть полностью информированными о возможностях обследования и лечения.У человека с риском аспирации следует учитывать, что, если в конечном итоге будет рекомендован зонд для энтерального питания, сенсорная стимуляция, связанная с приемом пищи, будет прекращена. Отнимать у кого-то удовольствие от еды могло быть большой потерей. Это должно быть сбалансировано с пользой для здоровья, предоставляемой человеку за счет снижения риска аспирационной пневмонии.

Первым шагом в медицинском осмотре человека с риском аспирации является выполнение модифицированного исследования глотания бария, предпочтительно в присутствии логопеда и терапевта по глотанию и радиолога.На основании результатов рентгеновского исследования можно предложить модифицированную диету и методы глотания. Если у человека нет свободного приема материалов всех консистенций, следует попытаться предложить какое-то питание, используя соответствующие инструкции по кормлению, чтобы человек получал удовольствие от еды. Лица, соблюдающие программу кормления, должны находиться под наблюдением на предмет рецидивов аспирационной болезни. Если у них будут новые эпизоды пневмонии, несмотря на программу кормления, их следует рассмотреть для установки зонда для кормления.

Некоторые люди могут иметь ограниченную способность полностью поддерживать адекватное питание орально, потому что они могут только безопасно (как это определено терапевтом по речи и глотанию и радиологом при обзоре исследования проглатывания бария) съесть ограниченное количество пищи. Может оказаться целесообразным рассмотреть возможность установки зонда для кормления для питания при сохранении ограниченного количества перорального питания для удовольствия.

Рентгеновский снимок с контрастированием с барием верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть полезен для выявления анотомических аномалий. способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса и последующей аспирации.Если желудочный материал снова попадает в пищевод, это представляет собой возможность его аспирации в трахею и легкие. Также это исследование позволяет обнаружить грыжи, стриктуры, язвы и опухоли желудка.

Желудок, пищевод и двенадцатиперстную кишку можно визуально обследовать с помощью эндоскопа. EGD (эндоскопическая гастродуоденоскопия) выявляет любые язвы или воспаление пищевода, которые предполагают наличие рефлюкса . Любые поражения или закупорки в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки также могут быть идентифицированы и при необходимости взяты биопсия.

Доступен ядерный изотопный тест , исследование опорожнения желудка, который документирует задержку опорожнения желудка в двенадцатиперстную кишку . Нарушение перистальтики — распространенная проблема у людей с тяжелыми физическими и умственными недостатками. Это могло привести к вздутию желудка и рвоте и помешало бы провести фундопликацию желудка. Однако человек должен оставаться неподвижным в течение продолжительных периодов времени для получения надлежащего изображения, что может ограничить его полезность, если человек не может полностью сотрудничать.

Другие доступные тесты включают манометрию пищевода, которая измеряет волну давления перистальтического действия в желудке . Могут быть зарегистрированы аномальные движения, которые могут предсказать потенциальный успех антирефлюксной процедуры. Мониторинг кислоты с помощью зонда pH пищевода также может выявить эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса, когда кислота возвращается в нижнюю часть пищевода. Этот тест обычно требует терпеливого сотрудничества, что может ограничить его применение у людей с глубокой умственной отсталостью.

IV. Трубки для кормления

Искусственное питание через зонд можно использовать по-разному. Назогастральный зонд (вводимый через нос в желудок) может использоваться как временное средство обеспечения питания. Однако они могут причинять дискомфорт, раздражая горло и нос. Кроме того, они легко вытесняются. Если это произойдет и материал будет введен в трубку, может произойти аспирация в легкие. Назогастральный зонд можно рассматривать как краткосрочное решение при надлежащем контроле за его использованием.В случае долгосрочной необходимости следует рассмотреть альтернативный метод.

Гастростомическая трубка — наиболее распространенный метод искусственной долгосрочной нутритивной поддержки. Трубка вводится через брюшную стенку в желудок. Его установка может быть выполнена интервенционным радиологом рентгеноскопически, гастроэнтерологом, выполняющим эзофагогастродуоденоскопию (верхняя эндоскопия), или хирургом во время операции. Лучший метод будет определяться имеющимся опытом в данной области и анатомией пациента.Людям с тяжелыми физическими уродствами и кифозом может потребоваться хирургическое вмешательство для безопасного введения зонда для кормления в желудок.

Зонд для кормления, введенный в тощую кишку через гастростомическую трубку, может потребоваться у людей, у которых наблюдается значительная регургитация содержимого желудка в пищевод или неэффективное опорожнение желудка. Некоторым людям, которым установили гастростомический зонд и которые обращаются с периодической рвотой или аспирацией, может быть полезен питательный зонд с еюностомией.Чрескожно устанавливаемые еюностомические трубки, устанавливаемые интервенционным радиологом, или оперативная установка хирургом иногда необходимы в сложных ситуациях лечения. Кроме того, ейностомические трубки могут потребовать более тщательного ухода, чем гастростомические трубки, и их будет труднее заменить, если они случайно смещены.

Осложнения возникают с питательными трубками. Они могут блокироваться или смещаться и потребовать замены или изменения положения. Кроме того, они могут мигрировать дистально в пищеварительный тракт, если не прикреплены к внешней стороне живота, и могут вызвать кишечную непроходимость.Может произойти неправильное введение, особенно у людей с искаженной анатомией, что может привести к проколу кишечника или другой жизненно важной структуры. Вокруг места введения действительно возникают инфекции, которые могут потребовать лечения. Кроме того, язвы могут развиться в желудке, где внутренняя трубка раздражает слизистую оболочку кишечника.

V. Фундопликация

Заполнение желудка жидким питательным материалом из искусственного зонда для кормления может привести к срыгиванию в пищевод и представлять риск всасывания этого материала в дыхательные пути.Таким образом, была разработана хирургическая процедура, которая подтягивает верхнюю часть живота, фундопликацию, чтобы снизить риск рефлюкса из желудка в пищевод. Современные методы позволяют проводить эту операцию с помощью лапароскопа, что может снизить заболеваемость. Однако, если у человека наблюдается аномальная перистальтика пищевода в желудок или нарушение опорожнения желудка в двенадцатиперстную кишку, вероятность успеха значительно снижается, и процедура может быть бесполезной.

Лица, которым была установлена ​​гастростомическая трубка для кормления и которые продолжают кашлять, рвоту или рецидивирующие пневмонии, должны быть обследованы для этой процедуры.Остается спорным вопрос о том, следует ли предлагать преимущества фундопликации всем людям, которым требуется зонд для кормления. В настоящее время следует рассматривать выбранную группу для этой хирургической процедуры. Фундопликация и питательный зонд для гастростомии у правильно подобранного человека снижает, но не исключает возможность повторной аспирации. В этих обстоятельствах можно рассмотреть возможность использования прямой еюностомической трубки. У человека с рефлюксом и нарушением перистальтики желудка гастростомическая трубка для слива желудочного секрета в сочетании с питательной еюностомической трубкой может быть полезным методом ограничения аспирации.

VI. Трахеостомия

Некоторые врачи поддерживают использование защитной трахеостомы для предотвращения аспирации желудочного и орального содержимого в дыхательные пути. Трахеостомическая трубка вводится от шеи в трахею. Трахеостомическая трубка имеет манжету или рукав, который можно надувать, что предотвращает проникновение любого материала в трахею сверху. Однако давление накачанной манжеты может вызвать повреждение трахеи. Кроме того, прямой доступ из окружающей среды в трахею в обход верхних дыхательных путей может привести к увеличению числа инфекций.Кроме того, трахеостомия требует частого ухода с отсасыванием, поскольку человеку с трахеостомией труднее очистить выделения. Это может вызвать у человека существенный дискомфорт. Были разработаны хирургические процедуры (трахеопищеводный анастомоз, ларинготрахеальное разделение), которые физически отделяют трахею от пищевода, так что пероральное содержимое может проходить только в желудок, а все дыхание осуществляется через трубку на шее, которая ведет в трахею и легкие.

В настоящее время трахеостомия не может быть рекомендована для профилактики аспирационной пневмонии, поскольку не было продемонстрировано, что эти сложные процедуры снижают смертность среди рассматриваемого населения. Однако могут быть отобранные лица, для которых это может быть рассмотрено.

VII. Программы кормления при гастростомии

Клиницисту следует проконсультироваться с диетологом, чтобы определить потребности человека, получающего питание исключительно через искусственный зонд, в калориях и бесплатной воде.Доступно множество составов, некоторые из которых предлагают преимущества людям с конкретными проблемами.

Болюс против медленной инфузии пищевого материала необходимо рассмотреть для людей с гастростомическими зондами. Некоторые исследования предполагают более высокую скорость аспирации при болюсном кормлении из-за вздутия желудка и ограниченного опорожнения желудка. Зонд для питания еюностомии обычно требует медленной инфузии, потому что нет резервуара для приема внезапно введенного болюса материала.

Положение человека также важно во время и сразу после кормления. Необходимо учитывать преимущество силы тяжести для правильного пищеварения. Если человек находится в вертикальном положении во время кормления и желудочной фазы пищеварения, вероятность рефлюкса и срыгивания ниже.

Вложения :

Профилактика аспирации и развития пневмонии

Профилактика аспирации и развития пневмонии

Дайан Барановски, RN, BSN, MS, CIC

Пневмония — серьезная инфекция, встречающаяся у госпитализированных пациентов и обычно вторая по значимости. распространенная внутрибольничная инфекция после инфекций мочевыводящих путей.Смертность от пневмонии также очень высока; это пятая по значимости причина смерти пожилых пациентов.

Многие случаи внутрибольничной пневмонии связаны с аспирацией.

Аспирационная пневмония — это тип пневмонии, которая может возникнуть, когда человек вдыхает посторонний предмет, такой как слюна и выделения из ротовой полости, рефлюксное содержимое желудка, пища и / или жидкость. Это может произойти во время или после глотания. Распространенными факторами риска для пациентов с возможностью аспирации являются изменение психического состояния, восстановление после анестезии, слабость или слабость, седативный эффект, трахеостомия и положение лежа.

Дисфагия, выражающаяся в затруднении жевания и глотания, также может вызывать разрушительные последствия удушья и аспирации. Часто дисфагия является клиническим проявлением неврологических расстройств, таких как нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и синдром Гийена-Барре.

Медперсонал играет важную роль в профилактике аспирации и развития пневмонии. Они должны быть осведомлены не только о группах пациентов, входящих в группу риска, но и о ранних признаках и симптомах, указывающих на дисфагию.Пациенты должны находиться под наблюдением и / или расспрашиваться о следующих факторах, например:

• Пища, остающаяся на языке после проглатывания

• Прикосновение пищи к рту

• Кашель или удушье во время еды или питья

• Нежный голос после еды или питья

Соответствующие навыки сбора анамнеза и физической оценки должны включать следующее:

• Пищевые привычки в прошлом и настоящем

• Плохой аппетит, который может быть следствием плохого аппетита. боязнь удушья

• Плохо подогнанные или поврежденные зубные протезы

Затем следует разработать индивидуальный план ухода за пациентом, который включает:

• Конкретная проблема или потребность пациента (т.е. карманная еда; история аспирации)

• Реалистичные и измеримые цели или ожидаемое поведение (например, пациент будет защищать дыхательные пути во время глотания)

• Конкретные действия / вмешательства для решения проблем / удовлетворения потребностей (например, сидеть прямо во время еды, слегка наклонив голову вперед; в лежачем положении меняйте положение не реже, чем каждые два часа)

• Анализ и оценка состояния пациента являются важной частью плана ухода, как и планирование выписки, которое должно включать в себя информирование об успешных, реализованных подходах к предотвращению аспирации.

Наконец, уход за пациентом должен также включать в себя методы обучения пациента / семьи для предотвращения аспирации, такие как:

• Положить еду на здоровую сильную сторону

• Разрешить 30-минутный период отдыха перед едой

• Выбрать загустевшие жидкости, такие как нектары, растворимые напитки для завтрака

• Уход за полостью рта до и после еды и, при необходимости, чаще

Для улучшения клинических результатов, зная, кто подвержен риску аспирации и потенциальному развитию пневмонии своевременное и индивидуальное вмешательство имеет решающее значение.